Thông tin chung

  English

  Đề tài NC khoa học
  Bài báo, báo cáo khoa học
  Hướng dẫn Sau đại học
  Sách và giáo trình
  Các học phần và môn giảng dạy
  Giải thưởng khoa học, Phát minh, sáng chế
  Khen thưởng
  Thông tin khác

  Tài liệu tham khảo

  Hiệu chỉnh

 
Số người truy cập: 55,094,484

 Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) trong điều trị bệnh lý mật, tụy
Chủ nhiệm:  Thân Trọng Long; Thành viên:  Lê Viết Nho, Lê Tấn Toàn, Trương Quang Huy
Số: 87KQNC ; Năm hoàn thành: 2015; Đề tài cấp Thành phố; Lĩnh vực: Y - Dược

MỞ ĐẦU

Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, bệnh lý mật, tụy gồm sỏi ống mật, u đầu tụy, ung thư đường mật, u bóng Vater là một nhóm bệnh lý ống tiêu hóa khá thường gặp trong thực hành lâm sàng. Các bệnh lý của ống mật hoặc đầu tụy đều có thể có biểu hiện ban đầu là đau bụng, vàng da, vàng mắt nên dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm lẫn giữa các bệnh lý này. Các thay đổi huyết học, sinh hóa cho thấy có sự bất thường của gan hoặc tụy nhưng cũng không giúp chẩn đoán xác định. Do vậy, trước đây, chẩn đoán và điều trị bệnh lý mật, tụy, đặc biệt là các bệnh lý tuyến tụy, gặp nhiều khó khăn.

Nội soi mật tuỵ ngược dòng (Endoscopic Retrograde Cholangio- Pancreatography: ERCP) là kỹ thuật giúp chẩn đoán và điều trị các bệnh lý của đường mật và tuyến tụy có hiệu quả. Hiện nay, ERCP đã thay thế phẫu thuật ở hầu hết các bệnh nhân có bệnh lý ống mật chủ và một số bệnh lý tuyến tụy. Vì vậy, mục tiêu của đề tài này là

Khảo sát triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh của các bệnh nhân được ứng dụng ERCP trong điều trị bệnh lý mật, tụy.

Đánh giá kết quả điều trị và tính an toàn kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị bệnh lý mật tụy.

Bố cục báo cáo:

Báo cáo tổng kết gồm 106 trang. Bao gồm phần mở đầu 2 trang, tổng quan tài liệu 26 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 10 trang, kết quả nghiên cứu 23 trang, bàn luận 43 trang, kết luận và kiến nghị 2 trang. Có 34 bảng, 7 hình minh họa và 79 tài liệu tham khảo (25 tiếng Việt và 99 tiếng Anh).

 

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. DỊCH TỄ HỌC MỘT SỐ BỆNH LÝ MẬT, TỤY THƯỜNG GẶP

Bệnh lý mật, tụy là nhóm bệnh lý khá thường gặp.

1.1.1. Sỏi mật

Tỷ lệ hiện mắc toàn bộ của sỏi mật thay đổi đáng kể

Giới tính: Phụ nữ có nhiều khả năng phát triển sỏi túi mật dạng cholesterol hơn nam giới [73].

Tuổi: Nguy cơ sỏi túi mật tăng theo tuổi.

Thành phần sỏi mật: Thành phần hóa học của sỏi mật ở người phương Tây, người Mỹ là cholesterol.

Ở người Việt Nam, sỏi OMC khác người phương Tây về tỷ lệ mắc bệnh và đặc biệt là thành phần hóa học của sỏi.

Vị trí

Tỷ lệ vị trí sỏi trong các NC cũng khác nhau đáng kể vì nó phụ thuộc vào phương tiện chẩn đoán: X quang, siêu âm hay phẫu thuật.

Thống kê dựa trên kết quả phẫu thuật cho thấy sỏi OMC ở nước ta chiếm tỷ lệ rất cao, đến 70-80%, ngược lại sỏi túi mật chiếm tỷ lệ rất thấp từ 10-20% [12]. Trong khi đó, các phương tây ghi nhận tỷ lệ sỏi túi mật khá cao (khoảng 60%). Điều đặc biệt nữa là sỏi trong gan ở nước ta có tỷ lệ khá cao. Các số liệu lớn hàng ngàn bệnh nhân của bệnh viện Việt Ðức cho tỷ lệ 30-36% [12].

Tuy nhiên, những năm gần đây, do có thay đổi về dinh dưỡng cũng như có sự xuất hiện của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại người ta đã phát hiện được nhiều trường hợp có sỏi túi mật không có triệu chứng. Do vậy, tỷ lệ các vị trí của sỏi thay đổi đáng kể. Tỷ lệ sỏi túi mật tăng lên rất nhiều, tỷ lệ sỏi OMC giảm xuống. còn 30-40% trong tổng số bệnh lý sỏi mật [12].

Đặc điểm và thành phần của sỏi mật

Thành phần chính của sỏi mật ở Việt Nam là sắc tố mật và muối mật [6], [11], [19]. Phần lớn sỏi sắc tố mật được hình thành trong ống gan, OMC do nhiễm giun và nhiễm trùng [9], [23].

1.1.2. Ung thư tụy

1.1.2.1. Tỷ lệ mắc

Ung thư tụy là ung thư hệ tiêu hóa tương đối thường gặp. Trên toàn thế giới, ung thư tụy đứng hàng thứ 13 về tỷ lệ mắc mới nhưng đứng hàng thứ 8 về nguyên nhân tử vong do ung thư [30].

1.1.2.2. Tỷ lệ tử vong

Tỷ lệ tử vong do ung thư tụy tăng từ 5 trường hợp mỗi 100.000 dân năm 1930 đến hơn 10 trường hợp mỗi 100.000 dân năm 2003. Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ ước tính trong năm 2009, có 35.240 người (18.030 nam và 17.210 nữ) chết do ung thư tụy [29].

1.2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH LÝ MẬT, TỤY

1.2.1. Sỏi ống mật

1.2.1.1. Chẩn đoán

Chẩn đoán sỏi ống mật dựa trên tam chứng Charcot: Đau, sốt, vàng da kết hợp dấu chứng cận lâm sàng của hội chứng tắc mật. Tuy nhiên, chẩn đoán quyết định thường phải dựa vào kết quả chẩn đoán hình ảnh như siêu âm qua thành bụng (SAQTB), CT, MRI, ERCP hoặc siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasound: EUS) hoặc chụp mật xuyên gan qua da (Percutaneous Transhepatic Cholangiography: PTC). Một số ít trong số các kỹ thuật chẩn đoán này có thể được áp dụng trong điều trị như ERCP và PTC.

1.2.1.2. Điều trị

Điều trị lấy sỏi ống mật có thể thực hiện bằng mổ mở, phẫu thuật nội soi hoặc ERCP, PTC [35], [44], [62], [71], [74].

1.2.2. U đầu tụy

1.2.2.1. Chẩn đoán

Xét nghiệm

Xét nghiệm ở bệnh nhân ung thư tụy thường không đặc hiệu.

Chẩn đoán hình ảnh

SAQTB

CT

EUS

MRI

Chụp PET

ERCP

1.2.2.2. Điều trị

Điều trị chính của ung thư tụy là phẫu thuật. Tuy nhiên, hóa trị và/hoặc xạ trị bổ trợ hoặc tân bổ trợ cũng có vai trò quan trọng. Các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật thường được điều trị bằng các giải pháp tạm thời như giảm đau, giải thoát vàng da tắc nghẽn, nhất là khi có ngứa, đau hạ sườn phải hoặc có viêm đường mật.

1.3. GIÁ TRỊ VÀ ỨNG DỤNG CỦA ERCP

Ứng dụng ban đầu của ERCP là chẩn đoán các bệnh lý đường mật và tuyến tụy. Sau đó, ERCP được ứng dụng sang lĩnh vực điều trị. Với sự xuất hiện của nhiều kỹ thuật chẩn đoán mới ít xâm lấn, ERCP ít được sử dụng hơn với mục đích chỉ để chẩn đoán.

1.3.1. Giá trị của ERCP trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý đường mật

1.3.1.1. Sỏi ống mật

1.3.1.2. Dò mật

1.3.1.3. Hẹp đường mật do các nguyên nhân

1.3.1.4. Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi

1.3.2. Giá trị của ERCP trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý tuyến tụy

1.3.2.1. Viêm tụy 

1.3.2.2. Dò dịch tụy

1.3.2.3. Tích tụ dịch tụy (pancreatic fluid collections)

1.3.2.4. Ung thư tụy và các khối u ác tính khác

Trước đây, ERCP được chỉ định trong cả chẩn đoán và điều trị các khối u tụy. Ngày nay, với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, ERCP không còn là chỉ định hợp lệ trong chẩn đoán các bệnh lý tuyến tụy, trừ khi chúng gây ra tắc nghẽn ống dẫn mật và vàng da.


Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân đến khám tại BVĐKTWQN từ tháng 6/2013 đến tháng 05/2015 được chẩn đoán bệnh lý mật, tụy, đủ tiêu chuẩn can thiệp bằng kỹ thuật ERCP.

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh

2.1.1.1. Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi OMC dựa vào lâm sàng và SAQTB/MRCP/EUS, như sau:

Các bệnh nhân lâm sàng có tam chứng Charcot và SAQTB (hai lần khác nhau) xác định có sỏi hoặc dạng xác giun với đường kính sỏi trên SAQTB ≤ 20mm.

Trường hợp hình ảnh sỏi trong OMC hoặc ống gan không rõ ràng trên SAQTB, chỉ định thêm MRCP xác định có sỏi hoặc dạng xác giun với đường kính sỏi trên MRCP ≤ 20mm.

Trường hợp hình ảnh sỏi trong OMC hoặc ống gan không rõ ràng trên SAQTB và MRCP, chỉ định thêm EUS xác định có sỏi hoặc dạng xác giun với đường kính sỏi trên EUS ≤ 20mm.

2.1.1.2. Các bệnh nhân u đầu tụy, u bóng Vater, hẹp cơ vòng Oddi có chỉ định đặt stent

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân bị các bệnh túi thừa thực quản lớn, hẹp thực quản, hẹp tâm vị, hẹp môn vị, tiền sử cắt dạ dày, điểm ASA IV, ASA V, rối loạn đông máu nặng chưa điều chỉnh.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có theo dõi

2.2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.2.1. Phương tiện nghiên cứu

Phòng mổ có máy Xquang tăng sáng truyền hình (OEC) với các phương tiện gây mê hồi sức và theo dõi huyết động trong quá trình thủ thuật.

01 hệ thống ống nội soi tá tràng nhìn bên của hãng Olympus, kênh thủ thuật 4,2mm, Nhật Bản năm 2012 và bộ xử lý EPX – 2200;  230V - 50Hz 1-2A và Màn hình: Sony 14 inch, CE 012, Nhật Bản; Dao điện và bộ dụng cụ thực hiện ERCP

2.2.2.2. Quy trình nghiên cứu

Khám phát hiện các bệnh lý bệnh lý mật, tụy bằng lâm sàng, SAQTB, chỉ định MRCP, EUS để chọn lựa đối tượng NC.

Đánh giá nội soi lần đầu đề khảo sát sơ bộ cấu trúc ống tiêu hóa trên và thực hiện các xét nghiệm tiền phẫu như Huyết học 18 thông số, Chức năng đông máu, X quang tim phổi, Điện tâm đồ, SAQTB, Men gan AST, ALT, Bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp, Amylase để chọn lựa những bệnh nhân đủ chỉ định điều trị bằng ERCP và loại trừ những bệnh nhân chống chỉ định ERCP.

Thực hiện kỹ thuật ERCP thích hợp theo quy trình chuẩn.

Theo dõi và xử trí các biến chứng trong và sau thủ thuật.

Tái khám sau 1 tháng, 3 tháng; thực hiện siêu âm kiểm tra để đánh giá sỏi sót, sỏi tái phát và các biến chứng sau thủ thuật

Đánh giá tỷ lệ thành công, các biến chứng trước mắt và lâu dài của ERCP trong điều trị bệnh lý mật, tụy

2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu

Tất cả các dữ liệu được nhập vào máy vi tính trên phần mềm Excel 2010, và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 19.0. Giá trị  các chỉ  số được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%) hoặc trung bình (± độ lệch chuẩn). So sánh trung bình: Phép kiểm t-student. p < 0,05: có ý nghĩa thống kê.

2.3. Đạo đức nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội đồng đạo đức của bệnh viện và được chấp thuận.


Chương 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1. Triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh của các bệnh nhân được ứng dụng ERCP trong điều trị bệnh lý mật, tụy

3.1.1. Đặc điểm bệnh lý và nhân chủng học

3.1.1.1. Đặc điểm bệnh lý bệnh nhân được chỉ định ERCP

Từ tháng 6 năm 2013 đến tháng 5 năm 2015, có 30 bệnh nhân được tuyển chọn vào NC, thuộc các nhóm bệnh lý như sau:

Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh lý các bệnh nhân được ứng dụng ERCP

Đặc điểm bệnh lý

Số lượng

Tỷ lệ %

1. Sỏi ống mật

26

86,6

Vị trí sỏi

Sỏi OMC đơn thuần

Sỏi OMC + Sỏi ống gan

Sỏi ống gan đơn thuần

 

16

7

3

 

61,5

26,9

11,5

Kèm sỏi túi mật

2

7,7

Biến chứng

Vàng da tắc nghẽn

Nhiễm trùng đường mật

Viêm chít cơ Oddi

Phản ứng tụy

Viêm tụy cấp

 

12

11

2

5

2

 

46,2

42,3

7,7

19,2

7,7

2. Viêm chít cơ Oddi và hẹp đường mật

2

6,7

3. U đầu tụy

2

6,7

Tổng cộng

30

100


Nhận xét và bàn luận:

Sỏi ống mật chiếm 86,6%, 2 bệnh nhân viêm chít cơ Oddi và hẹp đường mật, chiếm 6,7% và 2 bệnh nhân u đầu tụy, chiếm 6,7%.

Sỏi ống mật chiếm 86,6% trong tổng số bệnh nhân có chỉ định ERCP. Kết quả này phù hợp với Hồ Đăng Quý Dũng sỏi ống mật chiếm đến 59,2%, u đầu tụy chiếm tỷ lệ 3,5% [8].

Trong số 26 bệnh nhân sỏi ống mật, sỏi OMC đơn thuần hoặc phối hợp chiếm 88,5%, sỏi trong gan đơn thuần chiếm 11,5%. Trong đó, sỏi trong gan kết hợp sỏi OMC chiếm 26,9%. Có 12 trường hợp đã có biến chứng vàng da tắc nghẽn, trong đó 2 trường hợp có viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật. Trong số này, 11 trường hợp nhiễm trùng kết hợp (42,3%), 5 trường hợp có phản ứng tụy (19,2%), 2 trường hợp viêm tụy cấp (7,7%). Có 02 bệnh nhân có kèm sỏi túi mật, chiếm tỷ lệ 7,7%.

Ghi nhận của bệnh viện Việt Ðức cho thấy tỷ lệ sỏi trong gan đến 30-36%.

3.1.1.3. Đặc điểm về tuổi

Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 90, nhỏ tuổi nhất là 30. Tuổi trung bình chung của các bệnh nhân 63,1 ± 13,8. Trong đó, tuổi trung bình chung của các bệnh nhân sỏi ống mật là 62,4.

3.1.1.4. Đặc điểm giới tính

Ở các bệnh nhân sỏi ống mật, nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam giới (61,5% so với 38,5%).

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng

3.1.2.1. Tiền sử phẫu thuật

Có 23,3% bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật, trong đó 6,7% bệnh nhân phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, 3,3% đã thực hiện ERCP và 13,3% đã phẫu thuật ổ bụng.

3.1.2.2. Lý do vào viện

Lý do vào viện chủ yếu là đau bụng, chiếm 80%. Tiếp theo là sốt (6,7%), vàng da (3,3%). Có 3 bệnh nhân đến vì các lý do khác.

3.1.2.3. Tình trạng bệnh nhân lúc thủ thuật

Có 10 (33,3%) trường hợp ERCP phải thực hiện cấp cứu hoặc cấp cứu trì hõan, 20 bệnh nhân thực hiện theo chương trình.

3.1.2.4. Chỉ số ASA

Số bệnh nhân thuộc nhóm ASA loại III chỉ chiếm 3,3%. Tất cả bệnh nhân còn lại đều thuộc ASA loại I, II (96,7%)

3.1.2.5. Triệu chứng lâm sàng

Trong sỏi ống mật cũng như viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật và u đầu tụy, đau bụng là triệu chứng thường gặp (92,3% và 100%), tiếp theo là sốt (42,3% và 75%) và vàng da (46,2% và 75%).

Kết quả này tương đương NC của Nguyễn Kim Tuệ và CS, đau bụng cũng là triệu chứng thường gặp nhất (96,4%) [27].

Túi mật lớn

Gan lớn

Có 1 bệnh nhân gan lớn (3,8%) do ứ mật cũng nằm trong nhóm có túi mật lớn, với bệnh cảnh tắc mật nặng.

Viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật và u đầu tụy

Ở các bệnh nhân viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật và u đầu tụy, đau HSP cũng là triệu chứng thường gặp nhất, tiếp theo là sốt (75%), vàng da (75%), ngứa (50%) và cuối cùng là túi mật lớn (25%).

Như vậy, trong tắc mật do nguyên nhân sỏi ống mật cũng như do nguyên nhân khác như hẹp đường mật, viêm chít cơ Oddi hoặc u đầu tụy, chúng ta đều có thể gặp các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm như nhau. Vì vậy, chẩn đoán xác định các bệnh lý này phải dựa vào kết quả chẩn đoán hình ảnh như SAQTB, CT, MRCP hoặc EUS.

3.1.3. Đặc điểm xét nghiệm

3.1.3.1. Đặc điểm xét nghiệm sỏi ống mật

Có 30,8% bệnh nhân có bạch cầu tăng

Trong 30 bệnh nhân, có 30,8% bệnh nhân có bạch cầu tăng. Đặng Anh Toàn ghi nhận trong số 33 bệnh nhân chỉ có 6,77% tăng bạch cầu đa nhân trung tính. Ngược lại, Lo ghi nhận bạch cầu tăng trong 51,0% trường hợp [25]. Trần Như Nguyên Phương ghi nhận số bệnh nhân có bạch cầu tăng cao chiếm tỷ lệ 52,2% [20].

NC của chúng tôi tương đương Lo, thấp hơn Trần Như Nguyên Phương nhưng cao hơn Đặng Anh Toàn có lẽ do một số bệnh nhân đến với với chúng tôi theo lịch hẹn thủ thuật theo chương trình và đã được kiểm soát nhiễm trùng trước đó. Bằng chứng là chỉ có 11/26 (42,3%) bệnh nhân sỏi ống mật có sốt.

46,4% bệnh nhân có giảm tỷ prothrombin, trong đó, 38,5% giảm nhẹ và 7,7% giảm vừa.

Để đảm bảo an tòan cho bệnh nhân, chúng tôi thường chỉ định ERCP khi tỷ prothrombin ≥ 70%. Chúng tôi ghi nhận 46,4% bệnh nhân có giảm tỷ prothrombin, trong đó, 38,5% giảm nhẹ (85-<100%) và 7,7% giảm vừa (70-85%).

Một số cũng ghi nhận tương tự. Trần Như Nguyên Phương ghi nhận có 69 bệnh nhân có tỷ prothrombin 85-100%, chiếm tỷ lệ 75,0%, nhưng cũng có 6 (6,5%) bệnh nhân có tỷ prothrombin 65 -70% mặc dù đã cho Vitamin K trước đó. Theo Đặng Anh Toàn, có 21,2% bệnh nhân có tỷ lệ prothrombin <70% nhưng vẫn được can thiệp ERCP và không có biến chứng chảy máu nặng [25].

50,0% bệnh nhân có tăng bilirubin toàn phần, 46,2% tăng bilirubin trực tiếp, 50% tăng bilirubin gián tiếp tăng

Trong NC này, chúng tôi ghi nhận 50,0% bệnh nhân có tăng bilirubin toàn phần, 46,2% tăng bilirubin trực tiếp.

Trần Như Nguyên Phương cũng ghi nhận có đến 69,6% bệnh nhân tăng bilirubin trực tiếp [20].

46,2% bệnh nhân tăng AST và 42,3% bệnh nhân tăng ALT

Trong NC này, chúng tôi nhận thấy có 46,2% bệnh nhân tăng AST và 42,3% bệnh nhân tăng ALT. Trần Như Nguyên Phương cũng ghi nhận tỷ lệ cao hơn một ít, với 63,2% bệnh nhân tăng AST và 57,4% bệnh nhân tăng ALT [20].

3.1.3.2. Đặc điểm xét nghiệm viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật và u đầu tụy

Có 25% bệnh nhân có bạch cầu tăng

50% bệnh nhân có giảm tỷ prothrombin mức độ nhẹ.

75,0% bệnh nhân có tăng bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, bilirubin gián tiếp.

75,0% bệnh nhân tăng AST lẫn ALT.

3.1.4. Đặc điểm kết quả chẩn đoán hình ảnh

3.1.4.1. Kết quả ứng dụng phối hợp các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán bệnh lý mật tụy

Bảng 3.12. Kết quả ứng dụng phối hợp các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán bệnh lý mật tụy

Bệnh lý

n

Phương tiện phối hợp

trong chẩn đoán xác định

SAQTB

MRI

EUS

ERCP

Sỏi ống mật

26

24

(92,3%)

1

1

-

Viêm chít cơ Oddi

1

0

1

-

-

Hẹp đường mật

1

0

0

-

1

U đầu tụy

2

1

0

1

-

Tổng cộng

30

25

2

2

1


Nhận xét và bàn luận:

Trong sỏi ống mật, SAQTB chẩn đoán chính xác 24/26 (92,3%), 1 trường hợp sử dụng MRCP và 1 trường hợp sử dụng thêm EUS.

Trường hợp viêm chít cơ Oddi, siêu âm không chẩn đoán xác định, phải sử dụng MRCP để chẩn đoán xác định.

Trong hẹp đường mật, cả SAQTB và MRCP không giúp chẩn đoán xác định và đến khi chụp ERCP mới chẩn đoán xác định được.

Trong u đầu tụy, SAQTB và MRI xác định được 1 trường hợp. Trường hợp kia phải sử dụng EUS xác định được khối u ở đầu tụy.

Như vậy, SAQTB là phương tiện có giá trị trong chẩn đoán xác định sỏi ống mật, đặc biệt sỏi OMC. Tuy nhiên, SAQTB có thể bỏ sót một số trường hợp sỏi nhỏ, hoặc sỏi bùn, sỏi nằm sát ơ Oddi. Vì vậy, sử dụng thêm các phương tiện khác như MRCP hoặc EUS sẽ giúp nâng cao khả năng chẩn đoán sỏi ống mật.

 

3.1.4.2. Đặc điểm SAQTB trong sỏi ống mật

Bảng 3.13. Đặc điểm SAQTB trong sỏi ống mật

Đặc điểm siêu âm

Số lượng

Tỷ lệ %

Đường kính OMC

< 6 mm

6- < 10 mm

10- 19 mm

≥ 20 mm

 

1

5

19

1

 

3,8

19,2

73,1

3,8

Kích thước sỏi

Không xác định

< 10mm

10-19mm

 

2

9

15

 

7,7

34,6

57,7

Số lượng sỏi

0 viên

1 viên

2 viên

>2 viên

 

2

9

10

5

 

7,7

34,6

38,5

19,2

Vị trí sỏi

Không xác định

OMC

OMC + trong gan

Trong gan

 

2

14

4

6

 

7,7

53,8

15,4

23,1

Tổng cộng

26

100


Nhận xét và bàn luận:

Trên SAQTB, có 2 (7,7%) trường hợp không phát hiện sỏi, 1 trường hợp OMC < 6mm, 1 trường hợp OMC 18mm.

19,2% trường hợp dãn OMC dưới 10mm, 73,1% có dãn OMC từ 10- 19 mm và 3,8% dãn OMC ≥ 20 mm

34,6% có kích thước sỏi OMC < 10mm, 57,7% có kích thước sỏi OMC 10-19mm.

34,6% có 1 viên sỏi, 38,5% có 2 viên sỏi và 19,2% có trên 2 viên sỏi.

23,1% sỏi trong gan đơn thuần, 15,4% sỏi OMC phối hợp với sỏi trong gan và 53,8% sỏi OMC đơn thuần.

Đường kính OMC bình thường dao động 6-8mm tùy theo tuổi của nguời bệnh [22]. Khi OMC dãn trên giới hạn này, có thể có tình trạng tắc mật cơ học. Trong NC này, chúng tôi ghi nhận có 1 (3,8%) trường hợp không phát hiện sỏi, với đường kính ống mật < 6mm; 19,2% trường hợp dãn OMC dưới 10mm, 73,1% có dãn OMC từ 10- 19 mm và 3,8% dãn OMC ≥ 20 mm.

Đặng Anh Toàn đo đường kính OMC của 33 trường hợp bằng SAQTB trước khi làm ERCP ghi nhận không trường hợp nào đường kính OMC < 10mm; 28 (84,8%) trường hợp đường kính OMC 10-20mmm; 5 trường hợp (15,2%) đường kính OMC >20mmm [25]. Tuy nhiên, Trần Như Nguyên Phương cũng ghi nhận kết quả khá tương tự chúng tôi, với 8 bệnh nhân có đường kính OMC <10mm (8,7%), 75 bệnh nhân có đường kính OMC từ 10 -20mm (81,5%), 9 bệnh nhân có đường kính OMC > 20mm (9,8%) [20]. Tuy nhiên, 2 đều không ghi nhận trường hợp nào không dãn OMC vì các không sử dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh bổ sung nào [20], [25].

Nguyên nhân có lẽ nhờ hiện nay đã có các phương tiện chẩn đoán hình ảnh phổ biến ở nhiều cơ sở y tế, nên có nhiều bệnh nhân sỏi OMC đến sớm hơn, khi chưa có tắc mật trầm trọng. Các bệnh nhân này có đường kính OMC <10mm. Ở những bệnh nhân đường kính OMC <10mm hoặc không có dãn OMC, việc xác định sỏi ống mật có nhiều khó khăn và dễ bị bỏ sót.

3.1.4.3. Kết quả chụp đường mật qua ERCP trong sỏi ống mật

Bảng 3.14. Kết quả chụp đường mật qua ERCP trong sỏi ống mật

Đặc điểm sỏi ống mật

Số lượng

Tỷ lệ

Đường kính OMC

6- < 10 mm

10-19 mm

> 20 mm

 

3

16

6

 

12,0

64,0

24,0

Kích thước sỏi lớn nhất

< 10mm

10-19mm

> 20 mm

 

10

11

4

 

40,0

44,0

16,0

Số lượng sỏi

1 viên

2 viên

>2 viên

 

9

10

6

 

36,0

40,0

24,0

Vị trí sỏi

OMC

OMC + trong gan

Trong gan

 

16

6

3

 

64,0

24,0

12,0

Tổng cộng

25

100


Nhận xét và bàn luận:

Có 1 trường hợp thất bại do chọc phễu khó khăn, gây chảy máu, không thể thực hiện ERCP. Có 25 trường hợp thực hiện được chụp đường mật bằng ERCP. Trong các trường hợp này,

Không có trường hợp nào không có sỏi và đường kính ống mật < 6mm.

12,0% trường hợp dãn OMC dưới 10mm, 64,0% có dãn OMC từ 10- 19 mm và 24,0% dãn OMC ≥ 20 mm

40,0% trường hợp có kích thước sỏi OMC < 10mm, 44,4% trường hợp có kích thước sỏi OMC 10-19mm và 16,0% trường hợp có kích thước sỏi OMC > 20 mm.

36,0% trường hợp có 1 viên sỏi, 40,0% trường hợp có 2 viên sỏi và 24,0% trường hợp có trên 2 viên sỏi.

12,0% trường hợp sỏi trong gan đơn thuần, 24,0% trường hợp sỏi OMC phối hợp với sỏi trong gan và 64,0% sỏi OMC đơn thuần.

Trong NC này, trong số 26 bệnh nhân sỏi ống mật, SAQTB chỉ giúp chẩn đoán chính xác 24/26 trường hợp (92,3%). Theo Trần Như Nguyên Phương, tỷ lệ chẩn đoán sỏi nhờ SAQTB là 93,4% [20]. NC của Lê Tuấn Linh, Nguyễn Duy Huề, độ nhạy của siêu âm trong xác định sỏi OMC là 95,9% [16]. SAQTB cũng có thể bỏ sót nhiều trường hợp sỏi nhỏ hoặc sỏi đoạn cuối OMC do hơi của tá tràng che khuất, nhất là trong các trường hợp OMC không dãn, hoặc dãn ít. Trong NC này, có 2 trường hợp SAQTB không phát hiện sỏi, nhưng chúng tôi nghi ngờ nên chỉ định MRCP mới phát hiện được sỏi, thậm chí có một trường hợp chúng tôi phải sử dụng thêm EUS để xác định chẩn đoán.

Về số lượng sỏi

Trong NC này, chúng tôi ghi nhận có 34,6% bệnh nhân có 1 viên sỏi đơn độc, 38,5% có 2 viên sỏi nhưng có đến 19,2% bệnh nhân có trên 2 viên sỏi. Trần Như Nguyên Phương ghi nhận chủ yếu là 1 viên sỏi đơn độc chiếm tỷ lệ 78,3%, số bệnh nhân sỏi 2 viên chỉ chiếm 21,7% và không có trường hợp nào có trên 2 viên sỏi [20].

Như vậy, về số lượng sỏi, nhóm bệnh nhân của chúng tôi khó thành công hơn trong thực hiện ERCP vì có 57,7% bệnh nhân có nhiều hơn 1 viên sỏi.

Về kích thước sỏi lớn nhất

Trong NC của chúng tôi, 34,6% bệnh nhân có kích thước sỏi OMC < 10mm, 57,7% bệnh nhân có kích thước sỏi OMC 10-19mm. Kết quả này tương tự Trần Như Nguyên Phương ghi nhận số bệnh nhân có kích thước sỏi trên siêu âm <10mm chiếm tỷ lệ 39,1%, từ 10-20mm chiếm 60,9% [20].

Về vị trí sỏi ống mật

Theo NC của Mai Thị Hội và CS, cũng có 21 trường hợp (18,1%) có sỏi OMC kết hợp sỏi trong gan được chỉ định làm ERCP mang lại kết quả rất khả quan [14]. Trần Như Nguyên Phương chỉ tiếp nhận 5 bệnh nhân (5,4%) có sỏi trong ống gan kèm sỏi OMC. Tuy nhiên, chỉ định ERCP khi sỏi trong gan nhỏ kích thước <10mm hoặc dạng xác giun và kích thước sỏi OMC lớn hơn sỏi ống gan [20].

Trong NC này, tiêu chuẩn chọn bệnh của chúng tôi là sỏi OMC và/hoặc sỏi ống gan kích thước nhỏ hơn 20mm. Chúng tôi tiếp nhận 14 (53,8%) trường hợp sỏi OMC đơn thuần, 4 (15,4%) trường hợp sỏi OMC phối hợp với sỏi trong gan và 6 (23,1%) trường hợp sỏi trong gan đơn thuần.

Trong số 30 bệnh nhân của NC, kết quả chụp đường mật ngược dòng thực hiện được ở 28/30 (93,3%) bệnh nhân, gồm 25 bệnh nhân sỏi ống mật, 1 bệnh nhân u đầu tụy, 1 bệnh nhân viêm chít cơ Oddi và 1 bệnh nhân hẹp đường mật.

Lý do không thể thực hiện chụp đường mật qua ERCP là do không thể đặt được catheter vào OMC.

Về đường kính OMC

NC của chúng tôi ghi nhận không có trường hợp nào không phát hiện sỏi, với đường kính ống mật < 6mm nhưng cũng có đến 12,0% trường hợp dãn OMC dưới 10mm, 64,0% có dãn OMC từ 10- 19 mm và 24,0% dãn OMC ≥ 20 mm.

Nhóm NC của Trần Như Nguyên Phương có 5 bệnh nhân (5,6%) trên Xquang đường kính OMC < 10mm, 78 bệnh nhân (87,6%) đường kính OMC 10-20mm, 6 bệnh nhân (6,8%) đường kính OMC > 20mm [20].

Về xác định sỏi trên ERCP

NC của chúng tôi ghi nhận 34,6% bệnh nhân có 1 viên sỏi, 38,5% bệnh nhân có 2 viên sỏi và 26,9% bệnh nhân có trên 2 viên sỏi. Kết quả này không hoàn toàn trùng khớp khi đối chiếu với kết quả SAQTB. Trần Như Nguyên Phương cũng ghi nhận tương tự. Theo La Văn Phương và CS, có đến 16,7% được chẩn đoán là sỏi OMC trên SAQTB nhưng khi làm ERCP thì không có sỏi [18].

Về kích thước sỏi trên ERCP

Kích thước sỏi cũng như đường kính OMC được đo ước lượng dựa trên đường kính ống soi khoảng 15mm trên hình ảnh X quang.

Trần Như Nguyên Phương ghi nhận trên một NC 89 bệnh nhân, có 34 bệnh nhân (38,2%) sỏi có kích thước <10mm, có 51 bệnh nhân (57,4%) sỏi có kích thước 10-20mm, tỷ lệ này cũng tương tự kết quả siêu âm và không có sự khác biệt lớn. Tuy nhiên, 4 bệnh nhân (4,4%) có sỏi có kích thước >20mm (1 bệnh nhân sỏi viên tròng cứng, 3 bệnh nhân là đám sỏi mềm lấy dễ dàng khi dùng rọ. Trên 4 bệnh nhân này đều có tiền sử mổ mở sỏi OMC trước đó [20]. Sự khác biệt này cũng là một hạn chế của SAQTB mặc dù mỗi bệnh nhân đều được làm siêu âm chẩn đoán 2 lần trước khi làm thủ thuật. Lê Tuấn Linh NC về độ nhạy của siêu âm trên bệnh nhân có vết mổ cũ là 91%, thấp hơn so với các bệnh nhân không có mổ cũ [16].

Về vị trí sỏi ống mật

NC của chúng tôi ghi nhận sỏi OMC đơn thuần chiếm 61,5%, trong khi có 26,9% trường hợp sỏi OMC phối hợp với sỏi trong gan và 11,5% trường hợp sỏi trong gan đơn thuần.

NC của Lê Quang Quốc Ánh và CS tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (thành phố Hồ Chí Minh) trong 06 tháng đầu năm 2011, thực hiện kỹ thuật ERCP trên 120 bệnh nhân có bệnh lý mật, tụy, trong đó chủ yếu là sỏi ống mật với một tỉ lệ chẩn đoán xác định là 97% [2].

3.1.4.4. So sánh đường kính OMC trong sỏi ống mật trên SAQTB, MRCP và ERCP

Bảng 3.15. So sánh đường kính OMC trong sỏi ống mật trên SAQTB và ERCP

Thời gian

n

Nhỏ nhất

(mm)

Lớn nhất

(mm)

Trung bình

(mm)

p

SAQTB

26

6

28

14,0 ± 4,7

< 0,05

ERCP

25

7

40

17,4 ± 7,3


 

Nhận xét và bàn luận:

Đường kính OMC đo trên SAQTB 14mm, nhỏ hơn đường kính OMC đo trên ERCP 17,4mm.

Đặng Anh Toàn ghi nhận đường kính OMC trung bình 15,4 ± 4,6mm [25]. Báo cáo của Nguyễn Kim Tuệ và CS, kích thước của OMC trung bình trên siêu âm là 15,9 ± 4,6mm [27]. Trần Như Nguyên Phương cũng ghi nhận tương tự [20].

3.1.5. Đặc điểm giải phẫu học

Có 9 bệnh nhân (30%) có túi thừa tá tràng hoặc dị dạng DII kèm theo, trong đó 23,3% bệnh nhân có túi thừa tá tràng.

13,3% bệnh nhân có nhú khó phát hiện trên nội soi

70% bệnh nhân có hình ảnh phễu mật kiểu 0

Đặc điểm giải phẫu học ống tiêu hóa trên của bệnh nhân cũng có ảnh hưởng lên quá trình thực hiện thủ thuật ERCP.

Túi thừa tá tràng

Theo Đặng Anh Toàn, túi thừa tá tràng cạnh nhú là nguyên nhân dễ gây thất bại cho thủ thuật và làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu, thủng tá tràng khi cắt cơ vòng [25]. Tỷ lệ gặp túi thừa tá tràng được các nước ngoài công bố thường từ 10-20% [31], [41], [47], [65]. Trong NC này, chúng tôi ghi nhận có 7 bệnh nhân (23,3%) có túi thừa tá tràng hoặc 2 bệnh nhân dị dạng DII kèm theo. Trần Như Nguyên Phương ghi nhận 11 bệnh nhân (12,1%) có túi thừa ở tá tràng [20]. La Văn Phương chỉ gặp 2 trường hợp (1,9%) túi thừa tá tràng trong số 105 bệnh nhân [18]. Như vậy, tỷ lệ túi thừa trong NC này là khá cao, có lẽ do số bệnh nhân lớn tuổi nhiều. Trong nhóm NC của Trần Như Nguyên Phương, 11 bệnh nhân có túi thừa tá tràng đều thuộc nhóm từ 60-90 tuổi.

Đặc điểm nhú tá lớn

Nhú tá lớn thường nằm ở D2 tá tràng. Đặng Anh Toàn trong 33 bệnh nhân cũng ghi nhận kết quả tương tự chúng tôi là 93,9% nhú tá lớn nằm ở D2 tá tràng [25]. Lê Quang Quốc Ánh ghi nhận có 7/243 (2,9%) trường hợp không tìm thấy nhú tá lớn. Trong số 236 bệnh nhân còn lại, nội soi cho thấy: Không có trường hợp nào nhú tá lớn đổ vào D1 tá tràng; 231 trường hợp nhú tá lớn nằm ở đoạn giữa D2 tá tràng (97,8%); 5 trường hợp nhú tá lớn đổ vào D3 tá tràng (2,2%) [1]. Chúng tôi cũng ghi nhận tất cả trường hợp nhú tá lớn nằm ở D2 tá tràng. Trần Như Nguyên Phương ghi nhận 93,5% nhú được tìm thấy ở D2 tá tràng [20].

Trong 30 bệnh nhân trong NC, có 4 (13,3%) bệnh nhân có nhú tá lớn khó phát hiện do bị che lấp bởi các nếp gấp của niêm mạc tá tràng, phải dùng Catheter hoặc dao cung co duỗi vén nếp gấp mới thấy được, gặp chủ yếu ở những bệnh nhân mổ mở sỏi mật. Ghi nhận của Trần Như Nguyên Phương, có 1 bệnh nhân (1,1%) không xác định được nhú tá lớn, 5 bệnh nhân khó xác định nhú tá lớn [20].

Hình ảnh phễu mật

Theo các nhà nội soi phễu mật lồi là một mốc để tìm nhú tá tràng và tùy theo độ lồi của phễu mật, tùy theo tình trạng kẹt sỏi hay không ở bóng Vater mà quyết định đường cắt cơ vòng Oddi dài hay ngắn hoặc mở phễu mật bằng dao kim để lấy sỏi [1], [21], [34], [48], [78].

Trong NC của chúng tôi, 70% bệnh nhân có hình ảnh phễu mật kiểu 0, 13,3% phễu mật kiểu I, 10,0% phễu mật kiểu II, 6,7% phễu mật kiểu III.

Trần Như Nguyên Phương ghi nhận trong số 91 trường hợp xác định được nhú tá lớn, có 15 trường hợp (16,4%) phễu mật loại 0, có 21 trường hợp (23,1%) phễu mật loại 1, có 39 trường hợp (42,9%) phễu mật loại 2, có 16 trường hợp (17,5%) phễu mật loại 3 [20].

3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ, TÍNH AN TOÀN CỦA ERCP TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ MẬT, TỤY

3.2.1. Số lần thực hiện kỹ thuật ERCP

Trong số 30 bệnh nhân, có 2 bệnh nhân phải thực hiện 2 lần thủ thuật. Tổng cộng, chúng tôi thực hiện 32 lần thủ thuật ERCP.

Lần đầu, chúng tôi thực hiện thất bại do không thể tìm ra nhú để thông vào đường mật. Lần thứ hai, với hỗ trợ của chuyên gia, chúng tôi sử dụng dao kim để thông vào đường mật.

3.2.2. Các kỹ thuật lựa chọn trong thực hiện thủ thuật ERCP

3.2.2.1. Tư thế ống soi tiếp cận nhú tá lớn

80% thực hiện kỹ thuật ở tư thế Short-way và 20% sử dụng tư thế Long-way.

Tư thế ống soi có ảnh hưởng lên kết quả thành công của thủ thuật và thời gian hoàn thành thủ thuật [1], [20]. Thông thường ống soi được đặt ở tư thế Short-way. Tuy nhiên, đôi lúc trong thực hiện thủ thuật, ống soi lại nằm ở tư thế Long-way. Lúc này, thao tác kỹ thuật thường gặp khó khăn hơn và có thể thất bại. Do vậy, trong thực hiện thủ thuật ERCP, tư thế Short-way thường chiếm tỷ lệ cao hơn tư thế Long-way [1], [20]. Trần Như Nguyên Phương ghi nhận đa số bệnh nhân (89,7%) được tiếp cận nhú ở tư thế Short-way, số ít bệnh nhân (10,3%) được tiếp cận nhú ở tư thế Long-way.

Có 80% bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật ERCP ở tư thế Short-way và chỉ có 20% bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật ERCP ở tư thế Long-way. Chúng tôi ghi nhận trong một số tình huống khi đi qua dạ dày khó khăn, phải bơm hơi nhiều, ống nội soi sẽ ở tư thế Long-way. Để khắc phục tình trạng này, cần rút ống soi ra dạ dày, hút bớt hơi, rồi đi ống soi trở lại tá tràng tiếp cận nhú, thì sẽ đạt được tư thế Short-way dễ dàng hơn.

Tư thế Long-way thường liên quan với tỷ lệ thất bại của thủ thuật cao hơn và thời gian thủ thuật dài hơn. Chúng tôi ghi nhận 95,8% bệnh nhân thông được núm ở tư thế Short-way, trong khi chỉ có 83,3% bệnh nhân thông được núm ở tư thế Long-way. Trần Như Nguyên Phương ghi nhận tương tự [20].


3.2.2.2. Kỹ thuật đặt Catheter vào OMC

Có 2 trường hợp (6,7%) không thông được núm. Hai trường hợp (6,7%) sử dụng kỹ thuật dao kim. Còn lại 86,6% trường hợp sử dụng kỹ thuật thông núm bằng catheter hoặc dao cung với dây dẫn đường.

Trong 30 bệnh nhân được thực hiện ERCP, sau khi phát hiện được nhú tá lớn, chúng tôi thực hiện đặt catheter vào OMC tuần tự theo các phương pháp như sau:

Phương pháp 1 chỉ dùng catheter đặt qua lỗ nhú vào OMC thành công chiếm tỷ lệ 13,3%.

Phương pháp 2 (sau khi phương pháp 1 thất bại): sử dụng dao cung có dây dẫn đường, thành công chiếm tỷ lệ 76,7%.

Phương pháp 3 (sau khi phương pháp 2 thất bại): tạo lỗ rò bằng dao kim trên nhú để vào OMC, thành công chiếm tỷ lệ 6,7%.

Phương pháp 4 (sau khi phương pháp 3 thất bại): chúng tôi không gặp trường hợp nào.

Nghiên cứu của Trần Như Nguyên Phương trong 89 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ thành công của phương pháp 1 là 24,7%; phương pháp 2 là 51,6%; phương pháp 3 là 20,2% và phương pháp 4 là 3,5%.

Nhờ áp dụng kỹ thuật cắt trước bằng dao kim, tỷ lệ thông được đường mật cao hơn so với các NC không áp dụng kỹ thuật này. Theo Lê Quang Ánh Quốc nhờ áp dụng kỹ thuật này mà tỷ lệ chẩn đoán đạt trên 98% [1]. Vì thế nhiều khá ưa chuộng kỹ thuật này khi thực hiện các kỹ thuật thông thường thất bại. Võ Xuân Quang tại bệnh viện Chợ Rẫy, sử dụng phương pháp cắt trước bằng dao kim đến 8,9% bệnh nhân (42/467) [21]. Trần Như Nguyên Phương sử dụng phương pháp cắt trước bằng dao kim chiếm tỷ lệ cao hơn (20,2%). Chúng tôi cũng sử dụng phương pháp này ở 02/26 trường hợp sỏi ống mật, chiếm 7,7%.

3.2.2.3. Kỹ thuật cắt cơ vòng ở bệnh nhân sỏi OMC

11,5% bệnh nhân không được chỉ định cắt cơ vòng

Chỉ có 7,7% bệnh nhân được thực hiện cắt cơ vòng rộng > 10mm

80,8% bệnh nhân được thực hiện cắt cơ vòng 5-10mm.

Trong NC, chúng tôi thực hiện cắt cơ vòng cho các bệnh nhân sỏi ống mật. Tỷ lệ cắt cơ vòng thành công ở 26 bệnh nhân sỏi ống mật là 92,3%. Một bệnh nhân không thể thực hiện được vì không thông được nhú. Tỷ lệ này tương đương với ghi nhận của Trần Như Nguyên Phương. Theo Trần Như Nguyên Phương, 100% bệnh nhân tiến hành lấy sỏi đều có cắt cơ vòng Oddi. Tỷ lệ thành công trong cắt cơ vòng của là 98,9%, (01 bệnh nhân có túi thừa không cắt cơ vòng Oddi) [20]. Chúng tôi cũng đạt được tỷ lệ thành công này là nhờ sự hỗ trợ tối đa của các chuyên gia trong và ngoài nước, đặc biệt là có ứng dụng kỹ thuật cắt trước bằng dao kim khi thất bại bằng phương pháp thông thường.

Một số trước đây ghi nhận tỷ lệ thành công thấp hơn. Theo Lê Quang Quốc Ánh, tỷ lệ thành công của cắt cơ vòng Oddi là 84,5% dù có kết hợp phương pháp cắt trước [1]. Với nhóm NC của Trần Như Nguyên Phương, chỉ có 2 trường hợp thất bại không biến chứng nếu tỷ lệ thành công khác cao 20/22 bệnh nhân (90,9%). Mavrogiannis và CS NC trên 103 bệnh nhân (1999) cho kết quả thành công 90,5% [55].

Kỹ thuật của chúng tôi có thay đổi theo hướng dẫn của các chuyên gia trong ứng dụng kỹ thuật cắt trước bằng dao kim. Thông thường sau khi áp dụng phương pháp 2 với dao cung và dây dẫn đường trong thời gian khoảng 10-15 phút không thành công thì quyết định phương pháp 3 cắt trước bằng dao kim.

Nhìn chung, trong thực hiện thủ thuật ERCP, phối hợp hài hòa các kỹ thuật cắt cơ vòng bằng dao cung hoặc kỹ thuật cắt trước dao kim khi cần thiết sẽ mang lại kết quả thành công cao hơn.

Chiều dài đường cắt cơ vòng tùy thuộc vào kích thước cơ vòng, độ lớn của nhú, có túi thừa cạnh nhú kèm theo hay không, hình ảnh đoạn cuối OMC dãn rộng hay có đoạn hẹp. Chiều dài đường cắt phải đảm bảo độ rộng sau cắt cơ vòng đủ để có thể lấy sỏi. Sau khi cắt cơ vòng, cần đo độ rộng đường cắt bằng catheter bóng khí bơm căng đường kính 15mm kéo qua lỗ cơ vòng đã cắt dễ dàng. Nếu bóng kéo khó khăn, có thể cắt thêm cho đủ [1], [39], [67].

Mai Thị Hội và CS cho rằng khi cắt cơ vòng Oddi nên tính toán cẩn thận, không lạm dụng cắt quá rộng. Nếu sỏi to thì cắt rộng, sỏi nhỏ thì không cần cắt quá rộng [14]. Để hạn chế biến chứng, Trần Như Nguyên Phương khuyến cáo chỉ cắt rộng cơ vòng để lấy sỏi khi chắc chắn catheter nằm trong OMC [20].

Theo Trần Như Nguyên Phương, chiều dài đường cắt ngắn nhất là 5mm có 29 bệnh nhân (32,9%), chiều dài đường cắt 5-10mm có 42 bệnh nhân (44,7%), chiều dài đường cắt >10mm có 17 bệnh nhân (19,4%), chiều dài đường cắt dài nhất là 15mm được thực hiện khi thấy sỏi kích thước lớn từ 15-20mm. sử dụng kỹ thuật cắt cơ vòng chủ yếu là bằng dao cung. Tuy nhiên, có đến 18 bệnh nhân (20,2%) phải áp dụng cắt trước bằng dao kim, nhưng sau đó cũng tiếp tục mở rộng cơ vòng bằng dao cung.

3.2.2.4. Kỹ thuật lấy sỏi ở bệnh nhân sỏi ống mật

Có 2 trường hợp không thực hiện được việc lấy sỏi

96,2% bệnh nhân được lấy sỏi bằng rọ lấy sỏi đơn thuần hoặc phối hợp rọ với bóng lấy sỏi.

Lấy sỏi ống mật không chỉ được thực hiện bằng rọ mà còn có thể thực hiện bằng bóng lấy sỏi hoặc dao cung. Trong nhiều trường hợp sỏi quá to, có thể tiến hành tán sỏi cơ học với các thiết bị tán sỏi [20],[74]. Vị trí bắt sỏi lý tưởng là sỏi nằm ở phần đứng OMC.

Đối với sỏi đơn thuần và đường kính sỏi < 10mm, thường có thể lấy dễ dàng bằng bóng hay bằng rọ bắt sỏi sau khi đã cắt cơ vòng. Đối với sỏi > 20mm, nếu là đám sỏi mềm chỉ cần dùng rọ kéo ra là bể nát, nhưng đôi khi phải tán sỏi. Đối với sỏi đường kính từ 10-20mm, thường thì có thể kéo ra được bằng rọ, nhưng đôi khi do cắt cơ vòng chưa đủ rộng, bị kẹt rọ và sỏi hoặc 2-3 viên cùng kẹt trong rọ, cũng phải tiến hành tán sỏi.

Trần Như Nguyên Phương có 58 bệnh nhân (66,7%) chỉ dùng rọ lấy sỏi, 21 bệnh nhân (24,1%) vừa dùng rọ và bóng, 8 bệnh nhân (9,2%) vừa dùng rọ, bóng và dao cung [20]. Đối với những trường hợp sỏi kẹt trong rọ sau khi tán vỡ còn nằm trong OMC thì tiếp tục lấy sỏi bằng rọ, bằng bóng hoặc bằng dao cung. Phương pháp lấy sỏi bằng dao cung rất thành công khi sỏi kẹt ở ngay đoạn cuối OMC. Khi cơ vòng đã cắt và cả trong tình huống sau tán sỏi, tuy sỏi vỡ nhưng còn mắc kẹt, sử dụng dao cung làm căng cung để móc sỏi ra từng mãnh dễ dàng hơn dùng bóng và rọ [60].

NC của Hồ Đăng Quý Dũng và CS trong năm 2011 trên 682 bệnh nhân sỏi ống mật tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy lấy sỏi bằng rọ thành công 75,2% [8].

3.2.2.5. Kỹ thuật kết hợp trong thực hiện ERCP

Tán sỏi

Theo Lee và CS, đối với những trường hợp sỏi lớn OMC, thì có thể lựa chọn và phối hợp nhiều phương pháp như cắt cơ vòng, nong cơ vòng, tán sỏi cơ học, tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi thủy lực mang lại kết quả tốt cho 10-15% bệnh nhân có sỏi lớn [51].

Tỷ lệ tán sỏi của NC của chúng tôi là 13,8% bởi vì trong tiêu chuẩn chọn bệnh được đánh giá khá kỹ càng kích thích thước sỏi với ít nhất 2 lần siêu âm trước khi làm thủ thuật và ước tính cắt cơ vòng đủ rộng bằng cách đo đường cắt bằng bóng khí chuẩn bị tốt cho việc lấy sỏi, tránh tình huống rọ kẹt sỏi.

Trong lấy sỏi mật, Trần Như Nguyên Phương ghi nhận nhóm tán sỏi chiếm 13,8% và nhóm không tán sỏi chiếm 86,2%. Trong đó, có 75 bệnh nhân (85,2%) lấy sỏi đơn thuần không tán sỏi, có 12 bệnh nhân (13,5%) có sỏi từ 1-3viên phải tán sỏi, có 1 bệnh nhân (1,2%) sỏi viên tròn lớn đường kính >20mm, rọ không bắt được sỏi, do rọ sử dụng chỉ có kích cỡ không quá 20mm đường kính. Đặng Anh Toàn (2004) gặp đến 9/25 bệnh nhân (36%) phải tán sỏi, trong đó có 2/9 bệnh nhân (22,2%) tán sỏi thất bại chuyển qua mổ mở [25]. La Văn Phương và CS ghi nhận phải phối hợp với tán sỏi cơ học ở 21,3% bệnh nhân [18]. NC của Hồ Đăng Quý Dũng và CS trong năm 2011 trên 682 bệnh nhân sỏi ống mật tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy có 2,2% phải kết hợp với tán sỏi cơ học [8].

Phẫu thuật nội soi

ERCP còn được chỉ định phối hợp với các kỹ thuật điều trị khác trong điều trị những bệnh nhân sỏi ống mật kết hợp với sỏi túi mật, một bệnh lý kết hợp khá thường gặp trên lâm sàng. Đối với những trường hợp sỏi ống mật phối hợp với sỏi túi mật, có thể kết hợp giữa ERCP và phẫu thuật nội soi để điều trị cả hai loại bệnh lý này [24], [49], [71]. Phẫu thuật nội soi cắt túi mật có thể thực hiện cùng lần hoặc sau khi thực hiện ERCP [49].

Tại Khoa Ngoại tổng quát, Bệnh viện Martina Franca, Taranto, Ý, Lacitignola tiến hành NC trong 10 năm trên 475 bệnh nhân sỏi OMC kèm với sỏi túi mật trong tổng số 3750 bệnh nhân sỏi túi mật cho thấy ERCP là kỹ thuật thường được sử dụng phối hợp hiệu quả với phẫu thuật nội soi, phẫu thuật cắt túi mật nhằm ngăn ngừa được sỏi sót hoặc sỏi tái phát [49].

Tại Bệnh viện Trung ương Huế, ERCP cũng được phối hợp với phẫu thuật nội soi cắt túi mật để điều trị sỏi ống mật, túi mật, với kết quả khả quan [24].

Lê Quang Quốc Ánh ghi nhận sỏi túi mật phối hợp với sỏi OMC chiếm 10% tổng số bệnh nhân được cắt qua nội soi ổ bụng cùng thì với ERCP hoặc ở một thời điểm khác [2].

3.2.3. Kết quả ứng dụng ERCP trong lấy sỏi ống mật và thông đường mật trong tắc mật

3.2.3.1. Kết quả ứng dụng ERCP trong lấy sỏi ống mật

Bảng 3.23. Kết quả ứng dụng ERCP trong lấy sỏi ống mật

Loại sỏi ống mật

Số trường hợp

Kết quả

Không lấy được sỏi

Lấy không hết sỏi

Lấy hết sỏi

Sỏi OMC đơn thuần

16

2

12,5%

1

6,3%

13

81,3%

Sỏi OMC + sỏi ống gan

7

1

14,3%

3

42,9%

3

42,9%

Sỏi ống gan đơn thuần

3

3

100%

0

0

Tổng cộng

26

6

23,1%

4

15,4%

16

61,5%


Nhận xét và bàn luận:

Tại Việt Nam, có khá nhiều NC ứng dụng kỹ thuật ERCP được thực hiện tại các bệnh viện trung ương cũng như một số bệnh viện tuyến tỉnh trong cả nước. Tùy theo đối tượng được chọn lựa vào NC, điều kiện của cơ sở mà tỷ lệ lấy sỏi thành công có sự khác nhau một ít giữa các NC. Trong NC của chúng tôi, tỷ lệ lấy hết sỏi (thành công hoàn toàn) trong sỏi OMC là 81,3%, trong khi tỷ lệ lấy hết sỏi trong sỏi OMC kết hợp với sỏi ống gan chỉ có 42,9%. Các trường hợp sỏi ống gan đơn thuần, chúng tôi không thể lấy được sỏi. So sánh với nhiều NC trong và ngoài nước, chúng tôi nhận thấy: 

Đối với sỏi OMC đơn thuần

Các nghiên cứu về hiệu quả của ERCP trong lấy sỏi OMC cũng cho kết quả lấy sỏi OMC thành công trong khoảng 75-90% [1], [8], [18], [27], [33], [45], [50]. Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào kỹ năng của thủ thuật viên cũng như sự có sẵn của các dụng cụ hỗ trợ như bóng nong cơ vòng, máy tán sỏi cơ học.

Nguyễn Kim Tuệ và CS ghi nhận tỷ lệ thành công lấy sỏi OMC là 75% [27]. NC của Hồ Đăng Quý Dũng và CS trong năm 2011 trên 682 bệnh nhân sỏi ống mật tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ lấy sỏi thành công là 81,2% [8].

Từ tháng 11/2009 đến tháng 6/2011, tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, La Văn Phương và CS tiến hành ERCP trên 50 trường hợp bệnh sỏi OMC với tỷ lệ lấy sỏi thành công đến 88%, trong đó có 6% bệnh nhân thất bại do không thông được vào ống mật, 4% do biến chứng thủng (1 thủng tá tràng, 1 thủng túi thừa) và 2% do chảy máu khi cắt cơ vòng [18].

Đặng Anh Toàn (2004) ghi nhận lấy sỏi thành công của ERCP lần 1 chỉ 75,8% do chưa áp dụng kỹ thuật cắt trước [25].

Để nâng cao tỷ lệ thành công, nhiều thực hiện ERCP nhiều lần. Theo NC của Lê Quang Quốc Ánh trên 124 bệnh nhân được lấy sỏi thành công qua ERCP, có 74 bệnh nhân được thực hiện ERCP 1 lần, 11 bệnh nhân được thực hiện ERCP 2 lần, 3 bệnh nhân được thực hiện ERCP 3 lần [1].

Trong vòng 2,5 năm (2008-2010), Đào Xuân Cường và CS đã thực hiện 132 trường hợp, trong đó tỷ lệ lấy sỏi thành công ngay lần thứ nhất là 82,57%. 12 (9,09%) bệnh nhân thất bại lần đầu, được đặt stent giải áp sau 1 tuần thực hiện ERCP lần hai thành công. Tỷ lệ thành công chung sau hai lần thực hiện ERCP là 91,67%. Số trường hợp thất bại có biến chứng chỉ chiếm 2,27% [5].

Trần Như Nguyên Phương ghi nhận kết quả lấy hết sỏi thành công với ERCP lần 1 đến 86,9%: Có 80 bệnh nhân (86,9%) lấy hết sỏi trong số này có 2 bệnh nhân bị thủng tá tràng chuyển phẫu thuật (có một bệnh nhân tử vong); 7 bệnh nhân (7,6%) lấy không hết sỏi trong lần đầu làm ERCP, trong số này, có 4 bệnh nhân được làm ERCP lần 2 sau 5 ngày và được lấy hết sỏi; 5 bệnh nhân (5,5%) không lấy được sỏi [20].

Trong số bệnh nhân lấy sỏi qua ERCP thất bại, một số bệnh nhân được cắt cơ vòng giúp giảm áp tình trạng ứ mật và chuẩn bị cho phẫu thuật mở sau đó.

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến thất bại trong thực hiện lấy sỏi. Theo Hồ Đăng Quý Dũng, nguyên nhân chính của 128 trường hợp lấy sỏi thất bại là sỏi to > 20mm: 71,8%, sỏi kèm với hẹp ống mật: 10,9% và nhú Vater nằm trong túi thừa: 17,2% [8]. Trần Như Nguyên Phương thì ghi nhận 5 bệnh nhân (5,5%) không lấy được sỏi gồm: 1 bệnh nhân không tìm ra nhú, 1 bệnh nhân nhú nằm trong túi thừa lớn, 2 bệnh nhân không đặt được catheter vào OMC và 1 bệnh nhân do sỏi quá lớn không bắt được sỏi [20].

Lê Quang Quốc Ánh cho thấy tỷ lệ lấy hết sỏi phụ thuộc mối tương quan giữa số lượng và kích thước sỏi của một số bệnh nhân như sau [1]:

Ít hơn 2 viên và < 1cm: lấy hết sỏi 1 lần = 98%.

Dưới 3 viên và khoảng 1.5cm:

Lấy hết sỏi 1 lần: 55% + Lấy hết sỏi sau 2 lần: 35% + Lấy hết sỏi sau 3 lần: 10%.

Nhiều sỏi, sỏi > 2cm:

Lấy hết sỏi 1 lần: 12% + Lấy hết sỏi sau 2 lần: 27% + Lấy hết sỏi sau 3 lần: 61%.

Trần Như Nguyên Phương cũng ghi nhận sỏi càng nhiều viên, kích thước càng lớn, thì tỷ lệ thất bại càng cao [20]. Và để đạt được tỷ lệ lấy sỏi thành công cao qua ERCP, phải thực hiện nhiều lần kỹ thuật này [1], [20], [47], [51]. Trần Như Nguyên Phương ghi nhận một điểm tương tự là đối với sỏi kích thước 10-15mm một hoặc nhiều viên, nếu không lấy hết lần đầu, thì một số trường hợp theo dõi trên siêu âm sau 2-3 ngày thấy sỏi đã rơi hết, số còn lại làm ERCP lần 2 kết quả đều tốt. Qua 4 bệnh nhân được làm ERCP lần 2 để lấy sỏi đã đạt kết quả tốt, chúng tôi nhận thấy nên xem xét chỉ định làm ERCP lần 2 hoặc lần 3 ở các bệnh nhân chưa lấy hết sỏi. Bởi vì trong thao tác cố gắng lấy hết sỏi ở những bệnh nhân có sỏi lớn và nhiều viên, gây phù về cơ vòng sau khi cắt, thì việc ngừng thủ thuật chờ đợi để lấy sỏi tiếp lần sau là an toàn và hợp lý [77], [79].

Misra và CS (Ấn Độ) cũng cho rằng đối với những trường hợp khó của ERCP có thể áp dụng ERCP Rendez vous bằng cách phối hợp với siêu âm cho catheter xuyên da vào OMC rồi dùng dây dẫn đường đi xuống hướng đoạn cuối OMC, ở những bệnh nhân không có ống Kehr [57].

Theo Yasuda (Nhật Bản), điều trị sỏi OMC bằng ERCP là thủ thuật ít xâm nhập, tỷ lệ thành công cao và an toàn, nếu thủ thuật được lặp lại cho đến khi lấy sỏi triệt để [75].

Đối với sỏi OMC phối hợp với sỏi ống gan hoặc sỏi ống gan đơn thuần

Sỏi trong gan ở nước ta có tỷ lệ khá cao. Điều trị lấy sỏi ở vị trí này khá phức tạp và tỷ lệ thành công của ERCP không cao.

NC của Lê Quang Quốc Ánh và CS trên 120 bệnh nhân, trong đó sỏi OMC kết hợp với sỏi ống gan chiếm 30% trường hợp. Nội soi lấy hết sỏi ở cả 2 vị trí này khoảng 70% [2].

Đây là hạn chế của ERCP trong điều trị sỏi ống gan. Các trường hợp này thường phải phối hợp với kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể hoặc PTC.

ERCP trong tình huống đặc biệt

ERCP giữa vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị viêm tụy nói chung, đặc biệt là viêm tụy do sỏi, viêm tụy tái phát và viêm tụy mạn, kể cả những trường hợp có biến chứng.

Chúng tôi gặp 5 trường hợp có tăng amylase và 2 trường hợp viêm tụy kết hợp với viêm đường mật do biến chứng của sỏi ống mật với amylase trước thủ thuật lên đến trên 1000IU/mL. Các trường hợp này sau khi lấy sỏi thành công thì amylase trở lại bình thường sau 48-72 giờ. Trong NC này, chúng tôi chỉ gặp 2 trường hợp viêm tụy. Trong cả hai trường hợp này, sau khi thực hiện ERCP lấy sỏi thì tình trạng viêm tụy cũng thoái lui với biểu hiện amylase giảm dần. Nhiều cũng thống nhất cần can thiệp sớm ERCP khi có biến chứng viêm tụy.

3.2.3.2. Kết quả ứng dụng ERCP trong lấy sỏi ở bệnh nhân sỏi ống mật có tiền sử  phẫu thuật mở OMC hoặc phẫu thuật ổ bụng

Bảng 3.24. Kết quả ứng dụng ERCP trong lấy sỏi ở bệnh nhân sỏi ống mật có tiền sử phẫu thuật mở OMC hoặc phẫu thuật ổ bụng

Đối tượng

n

Kết quả

Không lấy được sỏi

Lấy không hết sỏi

Lấy hết sỏi

Phẫu thuật mở OMC

2

0

0%

1

50,0%

1

50,0%

Phẫu thuật ổ bụng

4

1

25,0%

1

25,0%

2

50,0%

Tổng cộng

6

1

2

3


Nhận xét và bàn luận:

1/2 trường hợp có tiền sử phẫu thuật mở OMC lấy sỏi thành công; 3/4 trường hợp có tiền sử phẫu thuật ổ bụng lấy sỏi hoàn tòan hoặc một phần.

Chúng tôi ghi nhận chỉ có 1/2 trường hợp bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật mở OMC lấy sỏi thành công; 3/4 trường hợp tiền sử mở bụng được lấy sỏi hoàn tòan hoặc một phần.

Nhóm NC của Trần Như Nguyên Phương nhận thấy thời gian thủ thuật dài nhất ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật OMC và thời gian thủ thuật ngắn nhất ở bệnh nhân có tiền sử ERCP đã cắt cơ vòng Oddi [20]. Tương tự theo Mai Thị Hội và CS (1997), thủ thuật cũng gặp khó khăn trong những trường hợp bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi OMC [14].

3.2.3.3. Kết quả ứng dụng ERCP trong thông đường mật ở bệnh nhân viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật và u đầu tụy

Tỷ lệ thông được đường mật trong viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật nhờ cắt cơ vòng hoặc đặt stent là ½ (50%), và tỷ lệ đặt được stent trong u đầu tụy là ½ (50%).

Với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là EUS, ERCP không còn là chỉ định hợp lệ trong chẩn đoán các bệnh lý u tuyến tụy, trừ khi chúng gây ra tắc nghẽn ống dẫn mật và vàng da. Vì vậy, ERCP chỉ còn được ứng dụng trong điều trị tạm thời (điều trị triệu chứng) ung thư tụy. Điều trị tạm thời tắc mật bằng đặt stent xuyên nhú là biện pháp điều trị tối giản đối với vấn đề khó khăn này.

Trong NC này, chúng tôi gặp 1 trường hợp viêm chít cơ Oddi và 1 trường hợp hẹp đường mật.

Theo La Văn Phương và CS, có đến 16,7% được chẩn đoán là sỏi OMC nhưng khi làm ERCP thì không có sỏi; 4 bệnh nhân viêm chít cơ vòng Oddi có đường kính OMC dãn, thì chỉ định làm ERCP giảm áp là rất hiệu quả [17].

Trong u đầu tụy,

Trong NC này, chúng tôi chỉ gặp 2 trường hợp u đầu tụy. Chúng tôi chẩn đoán hai trường hợp này dựa vào MRCP và EUS.

Trong cả hai trường hợp u đầu tụy trong NC này, khối u tụy đã chèn ép gây tắc mật nặng, không thể can thiệp điều trị ngoại khoa.


3.2.4. Thời gian hoàn thành thủ thuật ERCP

Bảng 3.26. Ảnh hưởng của đặc điểm bệnh nhân và các yếu tố kỹ thuật lên thời gian thực hiện ERCP

Thời gian

n

Ngắn nhất

(phút)

Dài nhất

(phút)

Trung bình

(phút)

Bệnh lý

Sỏi ống mật

Viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật & u đầu tụy

 

26

4

 

 

15

15

 

 

110

60

 

 

42,6 ± 18,7

36,3 ± 20,2

 

Tiền sử phẫu thuật

Bình thường

Phẫu thuật mở OMC, ERCP hoặc mở bụng

 

23

7

 

 

15

32

 

 

110

62

 

 

39,2 ± 20,0

42,3 ± 11,5

 

Tình trạng bệnh nhân

Cấp cứu, CC trì hoãn

Chương trình

 

10

20

 

45

15

 

60

60

 

49,9 ± 25,7

37,4 + 12,9

ASA

I

II

III

 

13

16

1

 

25

15

45

 

62

110

45

 

42,7 ± 14,1

40,4 ± 20,7

45,0 ± 00,0

Tư thế

Short way

Long way

 

24

6

 

15

25

 

110

62

 

41,2 ± 19,5

42,8 ± 16,5

Túi thừa hoặc dị dạng DII

Không



 

21

9

 

15

15

 

110

62

 

43,0 ± 19,9

37,1 ± 15,6

Toàn thủ thuật

30

15

110

41,5 ± 18,7


 


Nhận xét và bàn luận:

Ở các bệnh nhân sỏi ống mật, thời gian thực hiện thủ thuật trung bình dài hơn so với bệnh nhân viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật và u đầu tụy (42,6 phút so với 36,3 phút)

Ở các bệnh nhân tiền sử có phẫu thuật mở OMC, ERCP hoặc mở bụng, thời gian thực hiện thủ thuật trung bình dài hơn so với bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật (42,3 phút so với 11,5 phút)

Ở các bệnh nhân thực hiện thủ thuật trong tình trạng cấp cứu, cấp cứu trì hõan, thời gian thực hiện thủ thuật trung bình dài hơn thực hiện theo kế hoạch (49,9 phút so với 37,4 phút)

Ở các bệnh nhân có phân lọai ASA I, II, thời gian thực hiện thủ thuật trung bình ngắn hơn so với các bệnh nhân có phân lọai ASA III (42,7, 40,4 phút so với 45,0 phút)

Ở các bệnh nhân tiến hành thủ thuật ở tư thế short way, thời gian thực hiện thủ thuật trung bình ngắn hơn so với tiến hành thủ thuật ở tư thế long way (41,2 phút so với 42,8 phút)

Theo bệnh lý

Thời gian hoàn thành thủ thuật cũng liên quan bệnh lý vì liên quan với việc phối hợp nhiều kỹ thuật trong thực hiện ERCP.

Theo Đặng Anh Toàn, thời gian hoàn thành thủ thuật ở nhóm lấy sỏi đơn thuần tối thiểu là 60 phút, tối đa là 90 phút; ở nhóm lấy sỏi có tán sỏi, tối thiểu là 60 phút, tối đa là 210 phút [25].

Theo Nguyễn Thu Liên, thời gian hoàn thủ thuật tối thiểu là 10 phút, tối đa là 120 phút [15]. Trần Như Nguyên Phương thực hiện thủ thuật ERCP với thời gian thủ thuật này ngắn hơn, nhóm tán sỏi là 39,89 ± 19,54 phút và nhóm không tán sỏi là 16,25 ± 10,50 phút; Thời gian hoàn thành thủ thuật nhóm lấy sỏi đơn thuần tối thiểu là 5,57 phút, tối đa là 26,75 phút; Thời gian hoàn thành thủ thuật nhóm lấy sỏi có tán sỏi tối thiểu là 20,35 phút, tối đa là 59,43 phút [20].

Trong NC chúng tôi, thời gian hoàn thủ thuật tối thiểu là 15 phút, tối đa là 110 phút, thời gian hòan thành thủ thuật trung bình là 42,6 ± 18,7 phút.

Nhìn chung, mặc dù mới triển khai, thời gian thủ thuật của NC chúng tôi không dài hơn so với các nhóm NC khác [15], [25].

Tiền sử phẫu thuật

Nhóm NC chúng tôi nhận thấy thời gian thủ thuật trung bình ở nhóm có tiền sử phẫu thuật là 42,3 phút dài hơn một ít so với nhóm không có tiền sử phẫu thuật 39,2 phút.

Trần Như Nguyên Phương ghi nhận đối với những bệnh nhân sỏi OMC lần đầu, thời gian hoàn thành thủ thuật tổi thiểu là 6,21 phút, tối đa 35,25 phút; đối với bệnh nhân sỏi OMC tái phát sau mổ hở và mổ nội soi, thời gian hoàn thành thủ thuật tối thiểu là 16,13 phút và tối đa là 59,15 phút; đối với những trường hợp sỏi OMC tái phát sau ERCP, thời gian hoàn thành thủ thuật tối thiểu là 5,77 phút và tối đa 20,69 phút [20].

Tư thế ống soi

Nhóm NC chúng tôi nhận thấy thời gian thủ thuật trung bình ở nhóm tư thế Long-way là 42,8 phút dài hơn một ít so với nhóm tư thế Short-way 41,2 phút.

Theo các trong và ngoài nước những bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật có thay đổi giải phẫu và những bệnh nhân ống soi tiếp cận nhú ở tư thế Long-way, thì ERCP khó khăn hơn trong thao tác làm kéo dài thời gian hoàn thành thủ thuật [1], [26], [66].

NC của Trần Như Nguyên Phương ghi nhận: Thời gian hoàn thành thủ thuật với tư thế Short-way tối thiểu là 5,34 phút, tối đa 58,96 phút; Thời gian hoàn thành thủ thuật với tư thế Long-way tối thiểu là 34,58 phút, tối đa 59,86 phút [20].

Túi thừa tá tràng

Theo Đặng Anh Toàn, túi thừa tá tràng cạnh nhú là nguyên nhân gây thất bại cho thủ thuật và làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu, thủng tá tràng khi cắt cơ vòng [25].

Trong NC chúng tôi, thời gian thủ thuật không dài hơn. Nguyên nhân có lẽ nhờ những thiết bị nội soi được trang bị hiện đại hơn với hệ thống hình ảnh rõ, những dụng cụ can thiệp nhỏ cải tiến hơn và những kinh nghiệm truyền đạt từ các đồng nghiệp làm nội soi điều trị trong và ngoài nước, nên ở tất cả bệnh nhân có túi thừa cạnh nhú, chúng tôi đều đạt thành công trong việc đặt catheter vào OMC.

3.2.5. Thời gian nằm viện sau thủ thuật

Thời gian nằm viện sau thủ thuật trung bình là 6,5 ngày, trong đó, thời gian nằm viện sau thủ thuật ERCP ở các bệnh nhân sỏi ống mật là 6,4 ngày và thời gian nằm viện sau thủ thuật ERCP ở các bệnh nhân viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật và u đầu tụy là 7,0 ngày.

Thời gian nằm viện sau thủ thuật ERCP thường ngắn hơn nhiều so với phẫu thuật. Đặng Anh Toàn [25], và Mai Thị Hội [14] đều ghi nhận số ngày điều trị sau thủ thuật khi không có biến chứng lần lượt là 4,04 ngày và 4 ngày. NC của chúng tôi cho kết quả số ngày điều trị sau thủ thuật dài hơn (6,4 ± 2,7), nhưng không đáng kể.

Trần Như Nguyên Phương ghi nhận trong số 86 bệnh nhân đã được lấy sỏi, nhóm 77 bệnh nhân lấy sỏi OMC không kèm bệnh lý khác có ngày điều trị trung bình 5,23 ± 2,18 ngày. Đối với sỏi OMC đơn thuần ngày điều trị tối thiểu 3,05 ngày, tối đa 7,41 ngày; 9 bệnh nhân lấy sỏi OMC có kèm theo bệnh lý khác, ngày điều trị tối thiểu 9,35 ngày, tối đa 19,65 ngày và ngày điều trị trung bình 14,5 ± 5,15 [20]. Theo Itoi và Wang H.P nhận xét mặc dù ERCP đã rút ngắn được thời gian điều trị bệnh lý sỏi OMC nhưng thời gian điều trị vẫn kéo dài hơn khi có phối hợp bệnh lý khác hay có biến chứng kèm theo [46]. Qua đó nhận thấy có sự khác biệt rõ về số ngày điều trị ở nhóm có sỏi OMC đơn thuần và nhóm có sỏi OMC kèm theo bệnh lý khác.

Trần Như Nguyên Phương ghi nhận thời gian nằm viện sau thủ thuật cũng khác nhau giữa 2 nhóm. Trong 86 bệnh nhân được lấy sỏi: thời gian điều trị trung bình ở 12 bệnh nhân lấy sỏi có biến chứng là 7,21 ± 2,83 ngày, dài hơn so với thời gian điều trị trung bình ở 74 bệnh nhân lấy sỏi không biến chứng là 4,15 ± 1,87 ngày [20].

3.2.6. Kết quả khi ra viện

3.2.6.1. Kết quả khi ra viện của bệnh nhân sỏi ống mật

Trong số bệnh nhân sỏi OMC đơn thuần hoặc phối hợp sỏi ống gan, tỷ lệ bệnh nhân lấy được hết sỏi và OMC trở lại bình thường là 69,6%. Có 17,4% lấy hết sỏi, OMC về bình thường nhưng còn sỏi trong gan trên siêu âm. Có 13% bệnh nhân thủ thuật thất bại.

Trong số bệnh nhân sỏi ống gan đơn thuần, 100% không lấy được sỏi, chỉ được cắt cơ vòng để thông đường mật.

3.2.6.2. Kết quả khi ra viện của bệnh nhân viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật và u đầu tụy

Ở các bệnh nhân viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật và u đầu tụy, có 50% chúng tôi thông được đường mật bằng đặt stent.

Tỷ lệ thành công của chúng tôi tương đương với kết quả Lê Quang Quốc Ánh (8,8%) [1], La Văn Phương (86,8%) [17] và Trần Như Nguyên Phương (89,1%) [20].

Đối chiếu theo thời gian cho thấy trên cùng một cơ sở thực hành kết quả thành công tăng dần của Nguyễn Kim Tuệ và CS 1999 (70%) [27] và Đặng Anh Toàn (72,7%) [25], của Trần Như Nguyên Phương năm 2010 (89,1%) [20]. Nguyên nhân một phần có lẽ do bệnh viện ngày càng có nhiều trang bị hiện đại hơn cho ERCP như: máy X. quang tăng sáng có xóa nền cho hình ảnh đường mật tốt hơn, hệ thống nội soi videoscope có hình ảnh lớn và rõ ràng hơn.

Ngoài ra, tỷ lệ thành công trong ERCP của một số nhóm NC có tăng hơn nhờ áp dụng kỹ thuật đặt catheter vào OMC qua lỗ đục trên nhú tạo ra bằng dao kim hay còn gọi là cắt trước bằng dao kim hoặc sử dụng dao cung và dây dẫn đường [20], [21]. Kỹ thuật này mang lại tỷ lệ thành công cao cho thủ thuật và phần nào giảm bớt các biến chứng của viêm tụy do catheter lạc vào ống tụy [31], [34], [38]. Chúng tôi sử dụng thành công kỹ thuật này ở bệnh nhân nhờ sự hỗ trợ của các chuyên gia.

Một số còn sử dụng thành công rất ngoạn mục với kỹ thuật ERCP Rendez vous nghĩa là ERCP hẹn nhau tại nhú tá lớn. Theo Lê Quang Quốc Ánh ERCP Rendez vous là phương pháp cuối cùng được ứng dụng khi các phương pháp khác đều thất bại. Trong nhóm NC của Trần Như Nguyên Phương, có 2 bệnh nhân tuy phát hiện ra nhú nhưng thất bại trong việc đặt catheter vào OMC, và đã sử dụng kỹ thuật Rendez vous thực hiện thành công [20]. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi nhà nội soi phải có nhiều kinh nghiệm trong thực hiện ERCP [1]. Chúng tôi chưa sử dụng kỹ thuật này trong NC vì chưa có nhiều kinh nghiệm và không có tình huống phải ứng dụng kỹ thuật này.

3.2.7. Đánh giá bệnh nhân khi tái khám

Sau khi bệnh nhân ra viện, chúng tôi hẹn tái khám sau 1 tháng và 3 tháng. Kết quả theo dõi cho thấy:

3.2.7.1. Kết quả tái khám của bệnh nhân sỏi ống mật

Trong 16 bệnh nhân đã lấy hết sỏi + OMC bình thường, có 1 bệnh nhân bị nhiễm trùng đường mật và đau bụng phải tái khám sau 2 tháng, chiếm tỷ lệ 6,25%. Nguyên nhân có lẽ do cặn sỏi còn sót lại rơi xuống gây nhiễm trùng.

Trong 07 bệnh nhân chỉ còn sót sỏi trong gan, 2 bệnh nhân đôi lúc còn triệu chứng đau thượng vị nhưng SAQTB OMC bình thường

Trong 03 bệnh nhân còn sót sỏi trong OMC + sỏi trong gan, vẫn còn triệu chứng đau thượng vị mặc dù đã điều trị nội khoa tích cực. Trong số 3 bệnh nhân sỏi trong OMC kết hợp sỏi trong gan, 66,7% bệnh nhân còn triệu chứng đau bụng, 33,3% bệnh nhân phải nhập viện vì nhiễm trùng đường mật.

3.2.7.2. Kết quả tái khám của bệnh nhân viêm chít cơ Oddi hoặc hẹp đường mật và u đầu tụy

Trong số 2 trường hợp thông đường mật thành công, 1 trường hợp u đầu tụy quay lại với tái hẹp.

Trong nhóm bệnh nhân viêm chít cơ Oddi được thông mật bằng cắt cơ vòng Oddi, kết quả tái khám không phát hiện dãn ống mật trên SAQTB.

Ở bệnh nhân u đầu tụy được đặt stent kim lọai thì tái hẹp sau 3 tháng. Lúc này chúng tôi không có stent để thay thế, phải thực hiện nối mật ruột.

Như vậy, nhìn chung, kết quả tái khám là khá tốt, nhất là những bệnh nhân sỏi OMC, không còn sỏi (93,8%). Ở 7 bệnh nhân sỏi OMC kết hợp sỏi trong gan, kết quả tốt hoàn tòan là 71,4%. Có lẽ nhờ sau khi lấy sỏi, đường mật thông, nên cũng không gặp nhiễm trùng đường mật. Như vậy, kết quả chung của những bệnh nhân sỏi OMC là 21/26 (80,8%). Đối với các bệnh nhân sỏi ống gan sau khi được cắt cơ vòng, đường mật cũng thông và giảm triệu chứng đau bụng cũng như biến chứng nhiễm trùng đường mật có lẽ đường mật thông thương, các sỏi nhỏ rớt xuống sẽ xuống luôn tá tràng nên ít bị tái phát nhiễm trùng đường mật. Các bệnh nhân viêm chít cơ Oddi, sau khi cắt cơ vòng, không có triệu chứng nhiễm trùng đường mật tái phát sau 3 tháng theo dõi.

Trong nhóm bệnh nhân tái khám của Trần Như Nguyên Phương, kết quả xếp loại tái khám sau 1 tháng loại tốt chiếm 97,2%, sau 3 tháng loại tốt chiếm 98,2%, và cũng có các trường hợp như nhiễm trùng ngược dòng, sỏi tái phát do lấy không hết hoặc rơi từ trên gan xuống. cũng ghi nhận có 2 bệnh nhân trong nhóm NC khi xuất viện với kết quả trung bình còn sót ít sỏi nhỏ và cặn bùn, nhưng sau 3 tháng tái khám kết quả rất tốt, không đau, sốt, vàng da và siêu âm không thấy sỏi. Điều này chứng tỏ sau cắt cơ vòng Oddi, một số sỏi nhỏ còn sót lại ở OMC có thể rơi xuống tự nhiên [20].

Lo và CS cũng nhận thấy rằng sỏi có đường kính nhỏ hơn 3mm thường không gây triệu chứng hoặc bất thường về sinh hóa và trôi đi thầm lặng xuống tá tràng [52]. Dựa vào thực nghiệm, một số cũng nhận thấy sự trôi tự nhiên của sỏi OMC phụ thuộc vào kích cỡ viên sỏi, khe cơ vòng đã cắt và thời gian [1], [77].

Như vậy, ghi nhận chúng tôi ở bệnh nhân tái khám là hoàn toàn phù hợp và cắt cơ vòng Oddi đã tạo điều kiện cho sỏi nhỏ ở OMC thậm chí cả ống gan tự trôi xuống tá tràng.

3.2.8. Tính an toàn của ERCP trong điều trị bệnh lý mật, tụy

Bảng 3.32. Biến chứng của thủ thuật ERCP

Biến chứng

Số lượng

Tỷ lệ %

Viêm tụy cấp

2

6,7

Chảy máu

2

6,7

Nhiễm trùng đường mật

0

0

Thủng tá tràng

0

0

Tổng cộng

4

13,3


Nhận xét và bàn luận:

ERCP là một kỹ thuật khá an toàn, nhưng cũng có một số biến chứng đáng lưu ý. Khảo sát của Hội Nội soi tiêu hóa ở Mỹ (A.S.E.G) cho thấy: ERCP là một kỹ thuật có số biến chứng cao nhất (2,3%) trong các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị ống tiêu hóa [1]. Tần suất các biến chứng khác nhau giữa các NC, tùy thuộc vào kinh nghiệm của nhà nội soi, các kỹ thuật được ứng dụng, những trang thiết bị, dụng cụ và nhất là những tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trước khi làm thủ thuật [21], [38], [43], [48].

Trong nhóm NC chúng tôi, tỷ lệ biến chứng chung là 13,3% do 2 trường hợp biến chứng chảy máu sớm và 2 trường hợp viêm tụy cấp.

Theo Masci (2001), tỷ lệ biến chứng chung của ERCP thay đổi từ 7%-11%. Tỷ lệ tử vong liên quan đến kỹ thuật ERCP là 0,5-1,5% và tỷ lệ tử vong chung là 1,5-4,1% [54].

4.2.8.1. Chảy máu

Chảy máu là biến chứng thường gặp trong thực hiện ERCP do cắt cơ vòng hoặc mở rộng đường rò. Tỷ lệ biến chứng này dao động từ 0,7-2%. Trong NC này, chúng tôi gặp một trường hợp 2 chảy máu (6,7%). Kết quả này tương tự như Lê Quang Quốc Ánh (4,8%) [1] và Trần Như Nguyên Phương (6,9%) [20], tuy nhiên có cao hơn so với Hồ Đăng Quý Dũng (0,5%) [8] và Đặng Anh Toàn (1,82%) [25].

Cả hai trường hợp trong NC của chúng tôi đều là chảy máu nhẹ, điều trị hiệu quả ngay trong thủ thuật với rửa nước đá lạnh và chích cầm máu qua nội soi bằng adrenalin.

4.2.8.2. Viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp là biến chứng thường gặp trong thực hiện thủ thuật ERCP. Tỷ lệ biến chứng này dao động 1,3-6,7%. Chúng tôi ghi nhận có 2 trường hợp viêm tụy cấp, chiếm 6,7%. Kết quả này cao so với một số có kinh nghiệm nhưng cũng phù hợp với ghi nhận của nhiều trong và ngoài nước [17], [43], [70].

Điều trị viêm tụy cấp do biến chứng ERCP chủ yếu là nội khoa. Trường hợp này, chúng tôi điều trị bằng nội khoa với nhịn ăn, truyền dịch, kháng sinh, giảm đau. Sau 24 giờ, amylase giảm dần và trở lại bình thường sau 72 giờ, không có di chứng nào.

4.2.8.3. Nhiễm trùng đường mật:

Một số NC lớn ghi nhận khoảng 0,5-5% có biến chứng nhiễm trùng đường mật. NC của chúng tôi không gặp trường hợp nào bị nhiễm trùng đường mật. Có lẽ do số lượng chỉ có 30 trường hợp.

4.2.8.4. Thủng tá tràng

Thủng tá tràng là một trong những biến chứng nguy hiểm, cần phát hiện và điều trị sớm. Một số ghi nhận tỷ lệ thủng tá tràng dao động 0,3-1%. NC của chúng tôi không có bệnh nhân nào bị biến chứng thủng tá tràng. Có lẽ do số lượng chỉ có 30 trường hợp.


KẾT LUẬN  VÀ KIẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị bệnh lý mật tụy, chúng tôi có một số kết luận như sau:

Về đặc điểm bệnh nhân được ứng dụng nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị bệnh lý mật tụy

Về đặc điểm bệnh lý và nhân chủng học:

Trong các bệnh lý mật tụy có thể chỉ định nội soi mật tụy ngược dòng, sỏi ống mật là một bệnh lý thường gặp nhất. Trong đó, sỏi ống mật chủ chiếm tỉ lệ 61,5%, sỏi ống mật chủ kết hợp với sỏi ống gan chiếm tỉ lệ 26,9%, sỏi ống gan chiếm tỉ lệ 11,5%. 

Về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh

Đau, sốt, vàng da là 3 triệu chứng thường gặp nhất trong sỏi ống mật, với tỷ lệ lần lượt là 92,3%, 42,3% và 46,2%. Đối với tắc mật do nguyên nhân khác như viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật hoặc u đầu tụy, đau, sốt, vàng da cũng là 3 triệu chứng thường gặp, với tỷ lệ lần lượt là 100,0%, 75,0% và 75,75%.

Tăng bilirubin tòan phần, trực tiếp, giảm tỷ prothrobin, tăng AST, ALT đều có thể gặp trong sỏi ống mật cũng như trong viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật hoặc u đầu tụy.

Nhiều bệnh nhân sỏi ống mật đến viện có nhiều biến chứng cần can thiệp cấp cứu, trong đó tăng amylase gặp trong 26,9% trường hợp.

Siêu âm qua thành bụng giúp chẩn đoán xác định 92,3% sỏi ống mật, 50% u đầu tụy. Siêu âm bỏ sót 7,7% sỏi mật, phải sử dụng chụp cộng hưởng từ mật tụy hoặc siêu âm nội soi để xác định chẩn đoán.


Về kết quả điều trị, tính an toàn của kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị các bệnh lý mật, tụy

Kết quả điều trị

ERCP là kỹ thuật can thiệp qua nội soi khá hiệu quả trong điều trị các bệnh lý mật, tụy.

Trong sỏi ống mật chủ đơn thuần, tỉ lệ lấy sạch sỏi của nội soi mật tụy ngược dòng là 83,3%, sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi ống gan, tỷ lệ lấy sạch sỏi là 42,9%.

Trong hẹp đường mật, u đầu tụy, nội soi mật tụy ngược dòng giúp cải thiện triệu chứng tắc mật nhờ cắt cơ vòng hoặc đặt stent thông mật.

Tính an toàn

ERCP là kỹ thuật can thiệp qua nội soi khá an toàn, với tỷ lệ biến chứng thấp 13,3%, trong đó viêm tụy cấp 6,7% và chảy máu là 6,7%.

Qua nghiên cứu này chúng tôi có một số kiến nghị như sau:

Áp dụng quy trình chẩn đoán, điều trị bệnh lý mật tụy bằng kỹ thuật ERCP vào các cơ sở y tế tuyến tỉnh, đặc biệt ở những cơ sở có màng hình tăng sáng và hệ thống nội soi để nâng cao năng lực trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý mật tụy như sỏi ống mật, viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật, u đầu tụy.

Đội ngũ nội soi của các cơ sở áp dụng lần đầu cần thực hiện đào tạo và chuyển giao kỹ thuật từ các chuyên gia có kinh nghiệm để đảo bảo hiệu quản và an toàn trong quá trình triển khai thủ thuật ERCP.

Chụp cộng hưởng từ mật, tụy (MRCP) hoặc siêu âm nội soi (EUS) làm tăng khả năng chẩn đoán các bệnh lý mật, tụy nên cần được chỉ định trong một số trường hợp khó xác định bằng SAQTB khi có điều kiện.



© Đại học Đà Nẵng
 
 
Địa chỉ: 41 Lê Duẩn Thành phố Đà Nẵng
Điện thoại: (84) 0236 3822 041 ; Email: dhdn@ac.udn.vn