MỞ
ĐẦU
Trên thế giới cũng như tại
Việt Nam, bệnh lý mật, tụy gồm sỏi ống mật, u đầu tụy, ung thư đường mật, u
bóng Vater là một nhóm bệnh lý ống tiêu hóa khá thường gặp trong thực hành lâm
sàng. Các bệnh lý của ống mật hoặc đầu tụy đều có thể có biểu hiện ban đầu là đau bụng,
vàng da, vàng mắt nên dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm lẫn giữa các bệnh lý này. Các
thay đổi huyết học, sinh hóa cho thấy có sự bất thường của gan hoặc tụy nhưng
cũng không giúp chẩn đoán xác định. Do vậy, trước đây, chẩn đoán và điều trị
bệnh lý mật, tụy, đặc biệt là các bệnh lý tuyến tụy, gặp nhiều khó khăn.
Nội soi mật tuỵ ngược dòng
(Endoscopic Retrograde Cholangio- Pancreatography: ERCP) là kỹ thuật giúp chẩn
đoán và điều trị các bệnh lý của đường mật và tuyến tụy có hiệu quả. Hiện nay,
ERCP đã thay thế phẫu thuật ở hầu hết các bệnh nhân có bệnh lý ống mật chủ và
một số bệnh lý tuyến tụy. Vì vậy, mục tiêu của đề tài này là
Khảo sát triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm
và chẩn đoán hình ảnh của các bệnh nhân được ứng dụng ERCP trong điều trị bệnh
lý mật, tụy.
Đánh giá kết quả điều trị và tính an toàn
kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị bệnh lý mật tụy.
Bố cục báo cáo:
Báo cáo tổng kết gồm 106 trang. Bao gồm phần mở đầu 2 trang,
tổng quan tài liệu 26 trang, đối
tượng và phương pháp nghiên cứu 10 trang, kết quả nghiên cứu 23 trang, bàn luận 43 trang, kết luận và kiến nghị 2 trang. Có 34 bảng, 7 hình minh họa và 79 tài liệu tham khảo (25 tiếng Việt và 99 tiếng Anh).
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.
DỊCH TỄ HỌC MỘT SỐ BỆNH LÝ MẬT, TỤY THƯỜNG GẶP
Bệnh lý mật, tụy là nhóm bệnh lý khá thường gặp.
1.1.1. Sỏi mật
Tỷ lệ hiện mắc toàn bộ của sỏi mật thay đổi đáng kể
Giới tính: Phụ nữ có
nhiều khả năng phát triển sỏi túi mật dạng cholesterol hơn nam giới [73].
Tuổi: Nguy cơ sỏi túi
mật tăng theo tuổi.
Thành phần sỏi mật: Thành
phần hóa học của sỏi mật ở người phương Tây, người Mỹ là cholesterol.
Ở người Việt Nam, sỏi OMC khác người phương Tây về tỷ lệ mắc bệnh
và đặc biệt là thành phần hóa học của sỏi.
Vị trí
Tỷ lệ vị trí sỏi trong các NC cũng khác nhau đáng kể vì nó phụ
thuộc vào phương tiện chẩn đoán: X quang, siêu âm hay phẫu thuật.
Thống kê dựa trên kết quả phẫu thuật cho thấy sỏi OMC ở nước ta
chiếm tỷ lệ rất cao, đến 70-80%, ngược lại sỏi túi mật chiếm tỷ lệ rất thấp từ
10-20% [12]. Trong khi đó, các phương tây ghi nhận tỷ lệ sỏi túi mật khá cao
(khoảng 60%). Điều đặc biệt nữa là sỏi trong gan ở nước ta có tỷ lệ khá cao. Các
số liệu lớn hàng ngàn bệnh nhân của bệnh viện Việt Ðức cho tỷ lệ 30-36% [12].
Tuy nhiên, những năm gần đây, do có thay đổi về dinh dưỡng cũng
như có sự xuất hiện của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại người ta đã
phát hiện được nhiều trường hợp có sỏi túi mật không có triệu chứng. Do vậy, tỷ
lệ các vị trí của sỏi thay đổi đáng kể. Tỷ lệ sỏi túi mật tăng lên rất nhiều,
tỷ lệ sỏi OMC giảm xuống. còn 30-40% trong tổng số bệnh lý sỏi mật [12].
Đặc điểm và thành phần của sỏi mật
Thành phần chính của sỏi mật ở Việt Nam là sắc tố mật và muối mật
[6], [11], [19]. Phần lớn sỏi sắc tố mật được hình thành trong ống gan, OMC do
nhiễm giun và nhiễm trùng [9], [23].
1.1.2. Ung thư tụy
1.1.2.1. Tỷ lệ mắc
Ung thư tụy là ung thư hệ tiêu hóa tương đối thường gặp. Trên toàn
thế giới, ung thư tụy đứng hàng thứ 13 về tỷ lệ mắc mới nhưng đứng hàng thứ 8
về nguyên nhân tử vong do ung thư [30].
1.1.2.2. Tỷ lệ tử vong
Tỷ lệ tử vong do ung thư tụy tăng từ 5 trường hợp mỗi 100.000 dân
năm 1930 đến hơn 10 trường hợp mỗi 100.000 dân năm 2003. Hiệp hội Ung thư Hoa
Kỳ ước tính trong năm 2009, có 35.240 người (18.030 nam và 17.210 nữ) chết do
ung thư tụy [29].
1.2. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
MỘT SỐ BỆNH LÝ MẬT, TỤY
1.2.1. Sỏi ống mật
1.2.1.1.
Chẩn đoán
Chẩn đoán sỏi ống mật dựa trên tam chứng Charcot: Đau, sốt, vàng
da kết hợp dấu chứng cận lâm sàng của hội chứng tắc mật. Tuy nhiên, chẩn đoán
quyết định thường phải dựa vào kết quả chẩn đoán hình ảnh như siêu âm qua thành bụng (SAQTB), CT, MRI, ERCP hoặc siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasound:
EUS) hoặc chụp mật xuyên gan qua da (Percutaneous Transhepatic Cholangiography:
PTC). Một số ít trong số các kỹ thuật chẩn đoán này có thể được áp dụng trong
điều trị như ERCP và PTC.
1.2.1.2.
Điều trị
Điều trị lấy sỏi ống
mật có thể thực hiện bằng mổ mở, phẫu thuật nội soi hoặc ERCP, PTC [35], [44],
[62], [71], [74].
1.2.2. U đầu tụy
1.2.2.1.
Chẩn đoán
Xét
nghiệm
Xét nghiệm ở bệnh nhân ung thư tụy thường không đặc hiệu.
Chẩn
đoán hình ảnh
SAQTB
CT
EUS
MRI
Chụp PET
ERCP
1.2.2.2.
Điều trị
Điều trị chính của ung thư tụy là phẫu thuật.
Tuy nhiên, hóa trị và/hoặc xạ trị bổ trợ hoặc tân bổ trợ cũng có vai trò quan
trọng. Các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật thường được điều trị bằng các
giải pháp tạm thời như giảm đau, giải thoát vàng da tắc nghẽn, nhất là khi có
ngứa, đau hạ sườn phải hoặc có viêm đường mật.
1.3. GIÁ TRỊ VÀ ỨNG DỤNG CỦA ERCP
Ứng dụng ban đầu của ERCP là chẩn đoán các
bệnh lý đường mật và tuyến tụy. Sau đó, ERCP được ứng dụng sang lĩnh vực điều
trị. Với sự xuất hiện của nhiều kỹ thuật chẩn đoán mới ít xâm lấn, ERCP ít được
sử dụng hơn với mục đích chỉ để chẩn đoán.
1.3.1. Giá trị của ERCP trong chẩn đoán và
điều trị bệnh lý đường mật
1.3.1.1. Sỏi ống mật
1.3.1.2. Dò mật
1.3.1.3. Hẹp đường mật do các nguyên nhân
1.3.1.4. Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi
1.3.2. Giá trị của ERCP trong chẩn đoán và
điều trị bệnh lý tuyến tụy
1.3.2.1. Viêm tụy
1.3.2.2. Dò dịch tụy
1.3.2.3. Tích tụ dịch tụy (pancreatic
fluid collections)
1.3.2.4. Ung thư tụy và các khối u ác tính
khác
Trước đây, ERCP được chỉ định trong cả chẩn
đoán và điều trị các khối u tụy. Ngày nay, với những tiến bộ trong chẩn đoán
hình ảnh, ERCP không còn là chỉ định hợp lệ trong chẩn đoán các bệnh lý tuyến tụy,
trừ khi chúng gây ra tắc nghẽn ống dẫn mật và vàng da.
Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân
đến khám tại BVĐKTWQN từ tháng 6/2013 đến tháng 05/2015 được chẩn đoán bệnh lý
mật, tụy, đủ tiêu chuẩn can thiệp bằng kỹ thuật ERCP.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn
bệnh
2.1.1.1. Bệnh nhân được
chẩn đoán sỏi OMC dựa vào lâm sàng và SAQTB/MRCP/EUS, như sau:
Các bệnh nhân lâm sàng có
tam chứng Charcot và SAQTB (hai lần khác nhau) xác định có sỏi hoặc dạng xác
giun với đường kính sỏi trên SAQTB ≤ 20mm.
Trường hợp hình ảnh sỏi
trong OMC hoặc ống gan không rõ ràng trên SAQTB, chỉ định thêm MRCP xác định có
sỏi hoặc dạng xác giun với đường kính sỏi trên MRCP ≤ 20mm.
Trường hợp hình ảnh sỏi
trong OMC hoặc ống gan không rõ ràng trên SAQTB và MRCP, chỉ định thêm EUS xác
định có sỏi hoặc dạng xác giun với đường kính sỏi trên EUS ≤ 20mm.
2.1.1.2. Các bệnh nhân u
đầu tụy, u bóng Vater, hẹp cơ vòng Oddi có chỉ định đặt stent
2.1.2. Tiêu chuẩn loại
trừ
Bệnh nhân bị các bệnh túi
thừa thực quản lớn, hẹp thực quản, hẹp tâm vị, hẹp môn vị, tiền sử cắt dạ dày,
điểm ASA IV, ASA V, rối loạn đông máu nặng chưa điều chỉnh.
2.2. Phương pháp nghiên
cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên
cứu
Nghiên cứu mô tả cắt
ngang, có theo dõi
2.2.2. Phương pháp nghiên
cứu
2.2.2.1. Phương tiện nghiên
cứu
Phòng mổ có máy Xquang
tăng sáng truyền hình (OEC) với các phương tiện gây mê hồi sức và theo dõi
huyết động trong quá trình thủ thuật.
01 hệ thống ống nội soi
tá tràng nhìn bên của hãng Olympus, kênh thủ thuật 4,2mm, Nhật Bản năm 2012 và
bộ xử lý EPX – 2200; 230V - 50Hz 1-2A và
Màn hình: Sony 14 inch, CE 012, Nhật Bản; Dao điện và bộ dụng cụ thực hiện ERCP
2.2.2.2. Quy trình nghiên cứu
Khám phát hiện các bệnh
lý bệnh lý mật, tụy bằng lâm sàng, SAQTB, chỉ định MRCP, EUS để chọn lựa đối
tượng NC.
Đánh giá nội soi lần đầu
đề khảo sát sơ bộ cấu trúc ống tiêu hóa trên và thực hiện các xét nghiệm tiền
phẫu như Huyết học 18 thông số, Chức năng đông máu, X quang tim phổi, Điện tâm
đồ, SAQTB, Men gan AST, ALT, Bilirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp, Amylase
để chọn lựa những bệnh nhân đủ chỉ định điều trị bằng ERCP và loại trừ những
bệnh nhân chống chỉ định ERCP.
Thực hiện kỹ thuật ERCP
thích hợp theo quy trình chuẩn.
Theo dõi và xử trí các
biến chứng trong và sau thủ thuật.
Tái khám sau 1 tháng, 3
tháng; thực hiện siêu âm kiểm tra để đánh giá sỏi sót, sỏi tái phát và các biến
chứng sau thủ thuật
Đánh giá tỷ lệ thành
công, các biến chứng trước mắt và lâu dài của ERCP trong điều trị bệnh lý mật,
tụy
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Tất cả các dữ
liệu được nhập vào máy vi tính trên phần mềm Excel 2010, và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 19.0. Giá trị các chỉ
số được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%) hoặc trung bình (± độ
lệch chuẩn). So sánh trung bình: Phép kiểm t-student. p < 0,05: có ý nghĩa
thống kê.
2.3. Đạo đức nghiên cứu
Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội đồng đạo đức của
bệnh viện và được chấp thuận.
Chương 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1. Triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh
của các bệnh nhân được ứng dụng ERCP trong điều trị bệnh lý mật, tụy
3.1.1. Đặc điểm bệnh lý và nhân chủng học
3.1.1.1. Đặc điểm bệnh lý bệnh nhân được chỉ
định ERCP
Từ tháng 6 năm 2013 đến tháng 5 năm 2015, có
30 bệnh nhân được tuyển chọn vào NC, thuộc các nhóm bệnh lý như sau:
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh lý các bệnh nhân được ứng dụng ERCP
Đặc điểm bệnh lý
|
Số lượng
|
Tỷ lệ
%
|
1. Sỏi ống mật
|
26
|
86,6
|
Vị trí sỏi
Sỏi OMC đơn thuần
Sỏi OMC + Sỏi ống gan
Sỏi ống gan đơn thuần
|
16
7
3
|
61,5
26,9
11,5
|
Kèm sỏi túi mật
|
2
|
7,7
|
Biến chứng
Vàng da tắc nghẽn
Nhiễm trùng đường mật
Viêm chít cơ Oddi
Phản ứng tụy
Viêm tụy cấp
|
12
11
2
5
2
|
46,2
42,3
7,7
19,2
7,7
|
2. Viêm chít cơ Oddi và hẹp đường mật
|
2
|
6,7
|
3. U đầu tụy
|
2
|
6,7
|
Tổng cộng
|
30
|
100
|
Nhận xét và bàn luận:
Sỏi ống mật chiếm
86,6%, 2 bệnh nhân viêm chít cơ Oddi và hẹp đường mật, chiếm 6,7% và 2 bệnh
nhân u đầu tụy, chiếm 6,7%.
Sỏi ống mật
chiếm 86,6% trong tổng số bệnh nhân có chỉ định ERCP. Kết quả này phù hợp với Hồ Đăng Quý Dũng sỏi ống mật chiếm đến 59,2%,
u đầu tụy chiếm tỷ lệ 3,5% [8].
Trong số 26 bệnh
nhân sỏi ống mật, sỏi OMC đơn thuần hoặc phối hợp chiếm 88,5%, sỏi trong gan
đơn thuần chiếm 11,5%. Trong đó, sỏi trong gan kết hợp sỏi OMC chiếm 26,9%. Có 12
trường hợp đã có biến chứng vàng da tắc nghẽn, trong đó 2 trường hợp có viêm
chít cơ Oddi, hẹp đường mật. Trong số này, 11 trường hợp nhiễm trùng kết hợp
(42,3%), 5 trường hợp có phản ứng tụy (19,2%), 2 trường hợp viêm tụy cấp (7,7%).
Có 02 bệnh nhân có kèm sỏi túi mật, chiếm tỷ lệ 7,7%.
Ghi nhận của bệnh viện
Việt Ðức cho thấy tỷ lệ sỏi trong gan đến 30-36%.
3.1.1.3. Đặc điểm về tuổi
Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 90, nhỏ tuổi nhất là 30. Tuổi trung bình
chung của các bệnh nhân 63,1 ± 13,8. Trong đó, tuổi trung bình chung của các bệnh
nhân sỏi ống mật là 62,4.
3.1.1.4. Đặc điểm giới tính
Ở các bệnh nhân sỏi ống mật, nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam giới (61,5% so với
38,5%).
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
3.1.2.1. Tiền sử phẫu thuật
Có 23,3% bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật, trong đó 6,7% bệnh nhân phẫu
thuật mở OMC lấy sỏi, 3,3% đã thực hiện ERCP và 13,3% đã phẫu thuật ổ bụng.
3.1.2.2. Lý do vào viện
Lý do vào viện chủ yếu là đau bụng, chiếm 80%. Tiếp theo là sốt (6,7%),
vàng da (3,3%). Có 3 bệnh nhân đến vì các lý do khác.
3.1.2.3. Tình trạng bệnh nhân lúc thủ thuật
Có 10 (33,3%) trường hợp ERCP phải thực hiện cấp cứu hoặc cấp cứu trì
hõan, 20 bệnh nhân thực hiện theo chương trình.
3.1.2.4. Chỉ số ASA
Số bệnh nhân thuộc nhóm ASA loại III chỉ chiếm 3,3%. Tất cả bệnh nhân
còn lại đều thuộc ASA loại I, II (96,7%)
3.1.2.5. Triệu chứng lâm sàng
Trong sỏi ống mật cũng như viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật và u đầu tụy,
đau bụng là triệu chứng thường gặp (92,3% và 100%), tiếp theo là sốt (42,3% và
75%) và vàng da (46,2% và 75%).
Kết quả này tương đương NC của Nguyễn Kim Tuệ và CS, đau bụng cũng
là triệu chứng thường gặp nhất (96,4%) [27].
Túi mật lớn
Gan lớn
Có 1 bệnh nhân gan lớn (3,8%) do ứ mật cũng nằm trong nhóm có túi
mật lớn, với bệnh cảnh tắc mật nặng.
Viêm chít cơ Oddi, hẹp
đường mật và u đầu tụy
Ở các bệnh nhân viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật và u đầu tụy, đau
HSP cũng là triệu chứng thường gặp nhất, tiếp theo là sốt (75%), vàng da (75%),
ngứa (50%) và cuối cùng là túi mật lớn (25%).
Như vậy, trong tắc mật do nguyên nhân sỏi ống mật cũng như do
nguyên nhân khác như hẹp đường mật, viêm chít cơ Oddi hoặc u đầu tụy, chúng ta
đều có thể gặp các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm như nhau. Vì vậy, chẩn
đoán xác định các bệnh lý này phải dựa vào kết quả chẩn đoán hình ảnh như
SAQTB, CT, MRCP hoặc EUS.
3.1.3. Đặc điểm xét nghiệm
3.1.3.1. Đặc điểm xét nghiệm sỏi ống mật
Có 30,8% bệnh nhân có bạch cầu tăng
Trong 30 bệnh nhân, có 30,8% bệnh
nhân có bạch cầu tăng. Đặng Anh Toàn ghi nhận trong số 33 bệnh nhân chỉ có 6,77% tăng bạch
cầu đa nhân trung tính. Ngược lại, Lo ghi nhận bạch cầu tăng trong 51,0% trường
hợp [25]. Trần Như Nguyên Phương ghi nhận số bệnh nhân có bạch cầu tăng cao chiếm
tỷ lệ 52,2% [20].
NC của chúng tôi tương đương Lo, thấp hơn Trần Như Nguyên Phương
nhưng cao hơn Đặng Anh Toàn có lẽ do một số bệnh nhân đến với với chúng tôi
theo lịch hẹn thủ thuật theo chương trình và đã được kiểm soát nhiễm trùng trước
đó. Bằng chứng là chỉ có 11/26 (42,3%) bệnh nhân sỏi ống mật có sốt.
46,4% bệnh nhân có giảm tỷ prothrombin, trong đó, 38,5% giảm nhẹ và 7,7%
giảm vừa.
Để đảm bảo an tòan cho bệnh nhân, chúng
tôi thường chỉ định ERCP khi tỷ prothrombin ≥ 70%. Chúng tôi ghi nhận 46,4% bệnh nhân
có giảm tỷ prothrombin, trong đó, 38,5% giảm nhẹ (85-<100%) và 7,7% giảm vừa
(70-85%).
Một số cũng ghi nhận tương tự. Trần Như Nguyên Phương ghi nhận có
69 bệnh nhân có tỷ prothrombin 85-100%, chiếm tỷ lệ 75,0%, nhưng cũng có 6
(6,5%) bệnh nhân có tỷ prothrombin 65 -70% mặc dù đã cho Vitamin K trước đó.
Theo Đặng Anh Toàn, có 21,2% bệnh nhân có tỷ lệ prothrombin <70% nhưng vẫn
được can thiệp ERCP và không có biến chứng chảy máu nặng [25].
50,0% bệnh nhân có tăng bilirubin toàn phần, 46,2% tăng bilirubin trực
tiếp, 50% tăng bilirubin gián tiếp tăng
Trong NC này,
chúng tôi ghi nhận 50,0% bệnh nhân có tăng bilirubin toàn phần, 46,2% tăng
bilirubin trực tiếp.
Trần Như Nguyên Phương cũng ghi nhận có đến 69,6% bệnh nhân tăng
bilirubin trực tiếp [20].
46,2% bệnh nhân tăng AST và 42,3% bệnh nhân tăng ALT
Trong NC này,
chúng tôi nhận thấy có 46,2% bệnh nhân tăng AST và 42,3% bệnh nhân tăng
ALT. Trần
Như Nguyên Phương cũng ghi nhận tỷ lệ cao hơn một ít, với 63,2% bệnh nhân tăng
AST và 57,4% bệnh nhân tăng ALT [20].
3.1.3.2. Đặc điểm xét nghiệm viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật và u đầu tụy
Có 25% bệnh nhân có bạch cầu tăng
50% bệnh nhân có giảm tỷ prothrombin mức độ nhẹ.
75,0% bệnh nhân có tăng bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp,
bilirubin gián tiếp.
75,0% bệnh nhân tăng AST lẫn ALT.
3.1.4. Đặc điểm kết quả chẩn đoán hình ảnh
3.1.4.1. Kết quả ứng dụng phối hợp các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong
chẩn đoán bệnh lý mật tụy
Bảng 3.12. Kết quả ứng dụng phối hợp các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh trong chẩn đoán bệnh lý mật tụy
Bệnh lý
|
n
|
Phương tiện phối hợp
trong chẩn đoán xác định
|
SAQTB
|
MRI
|
EUS
|
ERCP
|
Sỏi ống mật
|
26
|
24
(92,3%)
|
1
|
1
|
-
|
Viêm chít cơ Oddi
|
1
|
0
|
1
|
-
|
-
|
Hẹp đường mật
|
1
|
0
|
0
|
-
|
1
|
U đầu tụy
|
2
|
1
|
0
|
1
|
-
|
Tổng
cộng
|
30
|
25
|
2
|
2
|
1
|
Nhận xét và bàn luận:
Trong sỏi ống mật, SAQTB chẩn đoán chính
xác 24/26 (92,3%), 1 trường hợp sử dụng MRCP và 1 trường hợp sử dụng thêm EUS.
Trường hợp viêm chít cơ Oddi, siêu âm
không chẩn đoán xác định, phải sử dụng MRCP để chẩn đoán xác định.
Trong hẹp đường mật, cả SAQTB và MRCP
không giúp chẩn đoán xác định và đến khi chụp ERCP mới chẩn đoán xác định được.
Trong u đầu tụy, SAQTB và MRI xác định được
1 trường hợp. Trường hợp kia phải sử dụng EUS xác định được khối u ở đầu tụy.
Như vậy, SAQTB là phương tiện có giá trị
trong chẩn đoán xác định sỏi ống mật, đặc biệt sỏi OMC. Tuy nhiên, SAQTB có thể
bỏ sót một số trường hợp sỏi nhỏ, hoặc sỏi bùn, sỏi nằm sát ơ Oddi. Vì vậy, sử
dụng thêm các phương tiện khác như MRCP hoặc EUS sẽ giúp nâng cao khả năng chẩn
đoán sỏi ống mật.
3.1.4.2. Đặc điểm SAQTB trong sỏi ống mật
Bảng 3.13. Đặc điểm SAQTB trong sỏi ống mật
Đặc điểm siêu âm
|
Số lượng
|
Tỷ lệ %
|
Đường kính OMC
< 6 mm
6- < 10 mm
10- 19 mm
≥ 20 mm
|
1
5
19
1
|
3,8
19,2
73,1
3,8
|
Kích thước sỏi
Không xác định
< 10mm
10-19mm
|
2
9
15
|
7,7
34,6
57,7
|
Số lượng sỏi
0 viên
1 viên
2 viên
>2 viên
|
2
9
10
5
|
7,7
34,6
38,5
19,2
|
Vị trí sỏi
Không xác định
OMC
OMC + trong gan
Trong gan
|
2
14
4
6
|
7,7
53,8
15,4
23,1
|
Tổng cộng
|
26
|
100
|
Nhận xét và bàn luận:
Trên SAQTB, có 2 (7,7%) trường hợp không phát hiện sỏi, 1 trường hợp
OMC < 6mm, 1 trường hợp OMC 18mm.
19,2% trường hợp dãn OMC dưới 10mm, 73,1% có dãn OMC từ 10- 19 mm
và 3,8% dãn OMC ≥ 20 mm
34,6% có kích thước sỏi OMC < 10mm, 57,7% có kích thước sỏi OMC
10-19mm.
34,6% có 1 viên sỏi, 38,5% có 2 viên sỏi và 19,2% có trên 2 viên sỏi.
23,1% sỏi trong gan đơn thuần, 15,4% sỏi OMC phối hợp với sỏi
trong gan và 53,8% sỏi OMC đơn thuần.
Đường kính OMC bình thường dao động 6-8mm
tùy theo tuổi của nguời bệnh [22]. Khi OMC dãn trên giới hạn này, có thể có
tình trạng tắc mật cơ học. Trong NC này, chúng tôi ghi nhận có 1 (3,8%) trường
hợp không phát hiện sỏi, với đường kính ống mật < 6mm; 19,2% trường hợp dãn
OMC dưới 10mm, 73,1% có dãn OMC từ 10- 19 mm và 3,8% dãn OMC ≥ 20 mm.
Đặng Anh Toàn đo đường kính OMC của 33 trường
hợp bằng SAQTB trước khi làm ERCP ghi nhận không trường hợp nào đường kính OMC
< 10mm; 28 (84,8%) trường hợp đường kính OMC 10-20mmm; 5 trường hợp (15,2%)
đường kính OMC >20mmm [25]. Tuy nhiên, Trần Như Nguyên Phương cũng ghi nhận
kết quả khá tương tự chúng tôi, với 8 bệnh nhân có đường kính OMC <10mm
(8,7%), 75 bệnh nhân có đường kính OMC từ 10 -20mm (81,5%), 9 bệnh nhân có đường
kính OMC > 20mm (9,8%) [20]. Tuy nhiên, 2 đều không ghi nhận trường hợp nào
không dãn OMC vì các không sử dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh bổ sung nào
[20], [25].
Nguyên nhân có lẽ nhờ hiện nay đã có các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh phổ biến ở nhiều cơ sở y tế, nên có nhiều bệnh
nhân sỏi OMC đến sớm hơn, khi chưa có tắc mật trầm trọng. Các bệnh nhân này có
đường kính OMC <10mm. Ở những bệnh nhân đường kính OMC <10mm hoặc không
có dãn OMC, việc xác định sỏi ống mật có nhiều khó khăn và dễ bị bỏ sót.
3.1.4.3. Kết quả chụp đường mật qua ERCP trong sỏi ống mật
Bảng 3.14. Kết quả chụp đường mật qua ERCP trong sỏi ống mật
Đặc điểm sỏi ống mật
|
Số lượng
|
Tỷ lệ
|
Đường kính OMC
6- < 10 mm
10-19 mm
> 20 mm
|
3
16
6
|
12,0
64,0
24,0
|
Kích thước sỏi lớn
nhất
< 10mm
10-19mm
> 20 mm
|
10
11
4
|
40,0
44,0
16,0
|
Số lượng sỏi
1 viên
2 viên
>2 viên
|
9
10
6
|
36,0
40,0
24,0
|
Vị trí sỏi
OMC
OMC + trong gan
Trong gan
|
16
6
3
|
64,0
24,0
12,0
|
Tổng cộng
|
25
|
100
|
Nhận xét và bàn luận:
Có 1 trường hợp thất bại do chọc phễu khó khăn, gây chảy máu,
không thể thực hiện ERCP. Có 25 trường hợp thực hiện được chụp đường mật bằng
ERCP. Trong các trường hợp này,
Không có trường hợp nào không có sỏi và đường kính ống mật <
6mm.
12,0% trường hợp dãn OMC dưới 10mm, 64,0% có dãn OMC từ 10- 19 mm
và 24,0% dãn OMC ≥ 20 mm
40,0% trường hợp có kích thước sỏi OMC < 10mm, 44,4% trường hợp
có kích thước sỏi OMC 10-19mm và 16,0% trường hợp có kích thước sỏi OMC > 20
mm.
36,0% trường hợp có 1 viên sỏi, 40,0% trường hợp có 2 viên sỏi và 24,0%
trường hợp có trên 2 viên sỏi.
12,0% trường hợp sỏi trong gan đơn thuần, 24,0% trường hợp sỏi OMC
phối hợp với sỏi trong gan và 64,0% sỏi OMC đơn thuần.
Trong NC này,
trong số 26 bệnh nhân sỏi ống mật, SAQTB chỉ giúp chẩn đoán chính xác 24/26 trường
hợp (92,3%). Theo Trần Như Nguyên Phương, tỷ lệ chẩn đoán sỏi nhờ SAQTB là
93,4% [20]. NC của Lê Tuấn Linh, Nguyễn Duy Huề, độ nhạy của siêu âm trong xác
định sỏi OMC là 95,9% [16]. SAQTB cũng có thể bỏ sót nhiều trường hợp sỏi nhỏ
hoặc sỏi đoạn cuối OMC do hơi của tá tràng che khuất, nhất là trong các trường
hợp OMC không dãn, hoặc dãn ít. Trong NC này, có 2 trường hợp SAQTB không phát
hiện sỏi, nhưng chúng tôi nghi ngờ nên chỉ định MRCP mới phát hiện được sỏi, thậm
chí có một trường hợp chúng tôi phải sử dụng thêm EUS để xác định chẩn đoán.
Về số lượng sỏi
Trong NC này, chúng tôi ghi nhận có 34,6% bệnh nhân có 1 viên sỏi
đơn độc, 38,5% có 2 viên sỏi nhưng có đến 19,2% bệnh nhân có trên 2 viên sỏi.
Trần Như Nguyên Phương ghi nhận chủ yếu là 1 viên sỏi đơn độc chiếm tỷ lệ
78,3%, số bệnh nhân sỏi 2 viên chỉ chiếm 21,7% và không có trường hợp nào có
trên 2 viên sỏi [20].
Như vậy, về số lượng sỏi, nhóm bệnh nhân của chúng tôi khó thành
công hơn trong thực hiện ERCP vì có 57,7% bệnh nhân có nhiều hơn 1 viên sỏi.
Về kích thước sỏi lớn
nhất
Trong NC của chúng tôi, 34,6% bệnh nhân có kích thước sỏi OMC <
10mm, 57,7% bệnh nhân có kích thước sỏi OMC 10-19mm. Kết quả này tương tự Trần
Như Nguyên Phương ghi nhận số bệnh nhân có kích thước sỏi trên siêu âm <10mm
chiếm tỷ lệ 39,1%, từ 10-20mm chiếm 60,9% [20].
Về vị trí sỏi ống mật
Theo NC của Mai Thị Hội và CS, cũng có 21 trường hợp (18,1%) có sỏi
OMC kết hợp sỏi trong gan được chỉ định làm ERCP mang lại kết quả rất khả quan
[14]. Trần Như Nguyên Phương chỉ tiếp nhận 5 bệnh nhân (5,4%) có sỏi trong ống
gan kèm sỏi OMC. Tuy nhiên, chỉ định ERCP khi sỏi trong gan nhỏ kích thước
<10mm hoặc dạng xác giun và kích thước sỏi OMC lớn hơn sỏi ống gan [20].
Trong NC này, tiêu chuẩn chọn bệnh của chúng tôi là sỏi OMC và/hoặc
sỏi ống gan kích thước nhỏ hơn 20mm. Chúng tôi tiếp nhận 14 (53,8%) trường hợp
sỏi OMC đơn thuần, 4 (15,4%) trường hợp sỏi OMC phối hợp với sỏi trong gan và 6
(23,1%) trường hợp sỏi trong gan đơn thuần.
Trong số 30 bệnh nhân của NC, kết quả chụp đường mật ngược dòng thực
hiện được ở 28/30 (93,3%) bệnh nhân, gồm 25 bệnh nhân sỏi ống mật, 1 bệnh nhân
u đầu tụy, 1 bệnh nhân viêm chít cơ Oddi và 1 bệnh nhân hẹp đường mật.
Lý do không thể thực hiện chụp đường mật qua ERCP là do không thể
đặt được catheter vào OMC.
Về đường kính OMC
NC của chúng tôi ghi nhận không có trường hợp nào không phát hiện
sỏi, với đường kính ống mật < 6mm nhưng cũng có đến 12,0% trường hợp dãn OMC
dưới 10mm, 64,0% có dãn OMC từ 10- 19 mm và 24,0% dãn OMC ≥ 20 mm.
Nhóm NC của Trần Như Nguyên Phương có 5 bệnh nhân (5,6%) trên
Xquang đường kính OMC < 10mm, 78 bệnh nhân (87,6%) đường kính OMC 10-20mm, 6
bệnh nhân (6,8%) đường kính OMC > 20mm [20].
Về xác định sỏi trên
ERCP
NC của chúng tôi ghi nhận 34,6% bệnh nhân có 1 viên sỏi, 38,5% bệnh
nhân có 2 viên sỏi và 26,9% bệnh nhân có trên 2 viên sỏi. Kết quả này không hoàn
toàn trùng khớp khi đối chiếu với kết quả SAQTB. Trần Như Nguyên Phương cũng
ghi nhận tương tự. Theo La Văn Phương và CS, có đến 16,7% được chẩn đoán là sỏi
OMC trên SAQTB nhưng khi làm ERCP thì không có sỏi [18].
Về kích thước sỏi
trên ERCP
Kích thước sỏi cũng như đường kính OMC được đo ước lượng dựa trên
đường kính ống soi khoảng 15mm trên hình ảnh X quang.
Trần Như Nguyên Phương ghi nhận trên một NC 89 bệnh nhân, có 34 bệnh
nhân (38,2%) sỏi có kích thước <10mm, có 51 bệnh nhân (57,4%) sỏi có kích
thước 10-20mm, tỷ lệ này cũng tương tự kết quả siêu âm và không có sự khác biệt
lớn. Tuy nhiên, 4 bệnh nhân (4,4%) có sỏi có kích thước >20mm (1 bệnh nhân sỏi
viên tròng cứng, 3 bệnh nhân là đám sỏi mềm lấy dễ dàng khi dùng rọ. Trên 4 bệnh
nhân này đều có tiền sử mổ mở sỏi OMC trước đó [20]. Sự khác biệt này cũng là một
hạn chế của SAQTB mặc dù mỗi bệnh nhân đều được làm siêu âm chẩn đoán 2 lần trước
khi làm thủ thuật. Lê Tuấn Linh NC về độ nhạy của siêu âm trên bệnh nhân có vết
mổ cũ là 91%, thấp hơn so với các bệnh nhân không có mổ cũ [16].
Về vị trí sỏi ống mật
NC của chúng tôi ghi nhận sỏi OMC đơn thuần chiếm 61,5%, trong khi có 26,9% trường hợp sỏi OMC phối hợp với sỏi
trong gan và 11,5% trường hợp sỏi trong gan đơn thuần.
NC của Lê Quang
Quốc Ánh và CS tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (thành phố Hồ Chí Minh) trong 06
tháng đầu năm 2011, thực hiện kỹ thuật ERCP trên 120 bệnh nhân có bệnh lý mật,
tụy, trong đó chủ yếu là sỏi ống mật với một tỉ lệ chẩn đoán xác định là 97%
[2].
3.1.4.4. So sánh đường
kính OMC trong sỏi ống mật trên SAQTB, MRCP và ERCP
Bảng 3.15. So sánh đường kính OMC trong sỏi ống mật trên
SAQTB và ERCP
Thời gian
|
n
|
Nhỏ nhất
(mm)
|
Lớn nhất
(mm)
|
Trung bình
(mm)
|
p
|
SAQTB
|
26
|
6
|
28
|
14,0 ± 4,7
|
< 0,05
|
ERCP
|
25
|
7
|
40
|
17,4 ± 7,3
|
Nhận xét và bàn luận:
Đường kính OMC đo trên SAQTB 14mm, nhỏ hơn
đường kính OMC đo trên ERCP 17,4mm.
Đặng Anh Toàn ghi nhận đường kính OMC trung bình 15,4 ± 4,6mm
[25]. Báo cáo của Nguyễn Kim Tuệ và CS, kích thước của OMC trung bình trên siêu
âm là 15,9 ± 4,6mm [27]. Trần Như Nguyên Phương cũng ghi nhận tương tự [20].
3.1.5. Đặc điểm giải phẫu học
Có 9 bệnh nhân (30%) có túi thừa tá tràng hoặc dị dạng DII kèm
theo, trong đó 23,3% bệnh nhân có túi thừa tá tràng.
13,3% bệnh nhân có nhú khó phát hiện trên nội soi
70% bệnh nhân có hình ảnh phễu mật kiểu 0
Đặc điểm giải phẫu học ống tiêu hóa trên của bệnh nhân cũng có ảnh
hưởng lên quá trình thực hiện thủ thuật ERCP.
Túi thừa tá tràng
Theo Đặng Anh Toàn, túi thừa tá tràng cạnh nhú là nguyên nhân dễ
gây thất bại cho thủ thuật và làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu, thủng tá
tràng khi cắt cơ vòng [25]. Tỷ lệ gặp túi thừa tá tràng được các nước ngoài
công bố thường từ 10-20% [31], [41], [47], [65]. Trong NC này, chúng tôi ghi nhận
có 7 bệnh nhân (23,3%) có túi thừa tá tràng hoặc 2 bệnh nhân dị dạng DII kèm
theo. Trần Như Nguyên Phương ghi nhận 11 bệnh nhân (12,1%) có túi thừa ở tá
tràng [20]. La Văn Phương chỉ gặp 2 trường hợp (1,9%) túi thừa tá tràng trong số
105 bệnh nhân [18]. Như vậy, tỷ lệ túi thừa trong NC này là khá cao, có lẽ do số
bệnh nhân lớn tuổi nhiều. Trong nhóm NC của Trần Như Nguyên Phương, 11 bệnh
nhân có túi thừa tá tràng đều thuộc nhóm từ 60-90 tuổi.
Đặc điểm nhú tá lớn
Nhú tá lớn thường nằm ở D2 tá tràng. Đặng Anh Toàn trong 33 bệnh
nhân cũng ghi nhận kết quả tương tự chúng tôi là 93,9% nhú tá lớn nằm ở D2 tá
tràng [25]. Lê Quang Quốc Ánh ghi nhận có 7/243 (2,9%) trường hợp không tìm thấy
nhú tá lớn. Trong số 236 bệnh nhân còn lại, nội soi cho thấy: Không có trường hợp
nào nhú tá lớn đổ vào D1 tá tràng; 231 trường hợp nhú tá lớn nằm ở đoạn giữa D2
tá tràng (97,8%); 5 trường hợp nhú tá lớn đổ vào D3 tá tràng (2,2%) [1]. Chúng
tôi cũng ghi nhận tất cả trường hợp nhú tá lớn nằm ở D2 tá tràng. Trần Như
Nguyên Phương ghi nhận 93,5% nhú được tìm thấy ở D2 tá tràng [20].
Trong 30 bệnh nhân trong NC, có 4 (13,3%) bệnh nhân có nhú tá lớn
khó phát hiện do bị che lấp bởi các nếp gấp của niêm mạc tá tràng, phải dùng
Catheter hoặc dao cung co duỗi vén nếp gấp mới thấy được, gặp chủ yếu ở những bệnh
nhân mổ mở sỏi mật. Ghi nhận của Trần Như Nguyên Phương, có 1 bệnh nhân (1,1%)
không xác định được nhú tá lớn, 5 bệnh nhân khó xác định nhú tá lớn [20].
Hình ảnh phễu mật
Theo các nhà nội soi phễu mật lồi là một mốc để tìm nhú tá tràng
và tùy theo độ lồi của phễu mật, tùy theo tình trạng kẹt sỏi hay không ở bóng
Vater mà quyết định đường cắt cơ vòng Oddi dài hay ngắn hoặc mở phễu mật bằng
dao kim để lấy sỏi [1], [21], [34], [48], [78].
Trong NC của chúng tôi, 70% bệnh nhân có hình ảnh phễu mật kiểu 0,
13,3% phễu mật kiểu I, 10,0% phễu mật kiểu II, 6,7% phễu mật kiểu III.
Trần Như Nguyên
Phương ghi nhận trong số 91 trường hợp xác định được nhú tá lớn, có 15 trường hợp
(16,4%) phễu mật loại 0, có 21 trường hợp (23,1%) phễu mật loại 1, có 39 trường
hợp (42,9%) phễu mật loại 2, có 16 trường hợp (17,5%) phễu mật loại 3 [20].
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ, TÍNH AN TOÀN CỦA ERCP TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ MẬT, TỤY
3.2.1. Số lần thực hiện kỹ thuật ERCP
Trong số 30 bệnh nhân, có 2 bệnh nhân phải thực hiện 2 lần thủ thuật.
Tổng cộng, chúng tôi thực hiện 32 lần thủ thuật ERCP.
Lần đầu, chúng tôi thực hiện thất bại do không thể tìm ra nhú để
thông vào đường mật. Lần thứ hai, với hỗ trợ của chuyên gia, chúng tôi sử dụng
dao kim để thông vào đường mật.
3.2.2. Các kỹ thuật lựa chọn trong thực hiện
thủ thuật ERCP
3.2.2.1.
Tư thế ống soi tiếp cận nhú tá lớn
80% thực hiện kỹ thuật ở tư thế Short-way và 20% sử dụng tư thế
Long-way.
Tư thế ống soi có ảnh hưởng lên kết quả thành công của thủ thuật
và thời gian hoàn thành thủ thuật [1], [20]. Thông thường ống soi được đặt ở tư
thế Short-way. Tuy nhiên, đôi lúc trong thực hiện thủ thuật, ống soi lại nằm ở
tư thế Long-way. Lúc này, thao tác kỹ thuật thường gặp khó khăn hơn và có thể
thất bại. Do vậy, trong thực hiện thủ thuật ERCP, tư thế Short-way thường chiếm
tỷ lệ cao hơn tư thế Long-way [1], [20]. Trần Như Nguyên Phương ghi nhận đa số
bệnh nhân (89,7%) được tiếp cận nhú ở tư thế Short-way, số ít bệnh nhân (10,3%)
được tiếp cận nhú ở tư thế Long-way.
Có 80% bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật ERCP ở tư thế Short-way
và chỉ có 20% bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật ERCP ở tư thế Long-way. Chúng
tôi ghi nhận trong một số tình huống khi đi qua dạ dày khó khăn, phải bơm hơi
nhiều, ống nội soi sẽ ở tư thế Long-way. Để khắc phục tình trạng này, cần rút ống
soi ra dạ dày, hút bớt hơi, rồi đi ống soi trở lại tá tràng tiếp cận nhú, thì sẽ
đạt được tư thế Short-way dễ dàng hơn.
Tư thế Long-way thường liên quan với tỷ lệ thất bại của thủ thuật
cao hơn và thời gian thủ thuật dài hơn. Chúng tôi ghi nhận 95,8% bệnh nhân
thông được núm ở tư thế Short-way, trong khi chỉ có 83,3% bệnh nhân thông được
núm ở tư thế Long-way. Trần Như Nguyên Phương ghi nhận tương tự [20].
3.2.2.2.
Kỹ thuật đặt Catheter vào OMC
Có 2 trường hợp (6,7%) không thông được núm. Hai trường hợp (6,7%)
sử dụng kỹ thuật dao kim. Còn lại 86,6% trường hợp sử dụng kỹ thuật thông núm bằng
catheter hoặc dao cung với dây dẫn đường.
Trong 30 bệnh nhân được thực hiện ERCP, sau khi phát hiện được nhú
tá lớn, chúng tôi thực hiện đặt catheter vào OMC tuần tự theo các phương pháp
như sau:
Phương pháp 1 chỉ
dùng catheter đặt qua lỗ nhú vào OMC thành công chiếm tỷ lệ 13,3%.
Phương pháp 2 (sau
khi phương pháp 1 thất bại): sử dụng dao cung có dây dẫn đường, thành công chiếm
tỷ lệ 76,7%.
Phương pháp 3 (sau
khi phương pháp 2 thất bại): tạo lỗ rò bằng dao kim trên nhú để vào OMC, thành
công chiếm tỷ lệ 6,7%.
Phương pháp 4 (sau
khi phương pháp 3 thất bại): chúng tôi không gặp trường hợp nào.
Nghiên cứu của Trần Như Nguyên Phương trong 89 bệnh nhân ghi nhận
tỷ lệ thành công của phương pháp 1 là 24,7%; phương pháp 2 là 51,6%; phương
pháp 3 là 20,2% và phương pháp 4 là 3,5%.
Nhờ áp dụng kỹ thuật cắt trước bằng dao kim, tỷ lệ thông được đường
mật cao hơn so với các NC không áp dụng kỹ thuật này. Theo Lê Quang Ánh Quốc nhờ
áp dụng kỹ thuật này mà tỷ lệ chẩn đoán đạt trên 98% [1]. Vì thế nhiều khá ưa
chuộng kỹ thuật này khi thực hiện các kỹ thuật thông thường thất bại. Võ Xuân
Quang tại bệnh viện Chợ Rẫy, sử dụng phương pháp cắt trước bằng dao kim đến
8,9% bệnh nhân (42/467) [21]. Trần Như Nguyên Phương sử dụng phương pháp cắt
trước bằng dao kim chiếm tỷ lệ cao hơn (20,2%). Chúng tôi cũng sử dụng phương
pháp này ở 02/26 trường hợp sỏi ống mật, chiếm 7,7%.
3.2.2.3.
Kỹ thuật cắt cơ vòng ở bệnh nhân sỏi OMC
11,5% bệnh nhân không được chỉ định cắt cơ vòng
Chỉ có 7,7% bệnh nhân được thực hiện cắt cơ vòng rộng > 10mm
80,8% bệnh nhân được thực hiện cắt cơ vòng 5-10mm.
Trong NC, chúng
tôi thực hiện cắt cơ vòng cho các bệnh nhân sỏi ống mật. Tỷ lệ cắt cơ vòng
thành công ở 26 bệnh nhân sỏi ống mật là 92,3%. Một bệnh nhân không thể thực hiện
được vì không thông được nhú. Tỷ lệ này tương đương với ghi nhận của Trần Như Nguyên
Phương. Theo Trần Như Nguyên Phương, 100% bệnh nhân tiến hành lấy sỏi đều
có cắt cơ vòng Oddi. Tỷ lệ thành công trong cắt cơ vòng của là 98,9%, (01 bệnh
nhân có túi thừa không cắt cơ vòng Oddi) [20]. Chúng tôi cũng đạt được tỷ lệ
thành công này là nhờ sự hỗ trợ tối đa của các chuyên gia trong và ngoài nước,
đặc biệt là có ứng dụng kỹ thuật cắt trước bằng dao kim khi thất bại bằng
phương pháp thông thường.
Một số trước đây ghi nhận tỷ lệ thành công thấp hơn. Theo Lê Quang
Quốc Ánh, tỷ lệ thành công của cắt cơ vòng Oddi là 84,5% dù có kết hợp phương
pháp cắt trước [1]. Với nhóm NC của Trần Như Nguyên Phương, chỉ có 2 trường hợp
thất bại không biến chứng nếu tỷ lệ thành công khác cao 20/22 bệnh nhân
(90,9%). Mavrogiannis và CS NC trên 103 bệnh nhân (1999) cho kết quả thành công
90,5% [55].
Kỹ thuật của chúng tôi có thay đổi theo hướng dẫn của các chuyên
gia trong ứng dụng kỹ thuật cắt trước bằng dao kim. Thông thường sau khi áp dụng
phương pháp 2 với dao cung và dây dẫn đường trong thời gian khoảng 10-15 phút
không thành công thì quyết định phương pháp 3 cắt trước bằng dao kim.
Nhìn chung, trong thực hiện thủ thuật ERCP, phối hợp hài hòa các kỹ
thuật cắt cơ vòng bằng dao cung hoặc kỹ thuật cắt trước dao kim khi cần thiết sẽ
mang lại kết quả thành công cao hơn.
Chiều dài đường cắt cơ vòng tùy thuộc vào kích thước cơ vòng, độ lớn
của nhú, có túi thừa cạnh nhú kèm theo hay không, hình ảnh đoạn cuối OMC dãn rộng
hay có đoạn hẹp. Chiều dài đường cắt phải đảm bảo độ rộng sau cắt cơ vòng đủ để
có thể lấy sỏi. Sau khi cắt cơ vòng, cần đo độ rộng đường cắt bằng catheter
bóng khí bơm căng đường kính 15mm kéo qua lỗ cơ vòng đã cắt dễ dàng. Nếu bóng
kéo khó khăn, có thể cắt thêm cho đủ [1], [39], [67].
Mai Thị Hội và CS cho rằng khi cắt cơ vòng Oddi nên tính toán cẩn
thận, không lạm dụng cắt quá rộng. Nếu sỏi to thì cắt rộng, sỏi nhỏ thì không cần
cắt quá rộng [14]. Để hạn chế biến chứng, Trần Như Nguyên Phương khuyến cáo chỉ
cắt rộng cơ vòng để lấy sỏi khi chắc chắn catheter nằm trong OMC [20].
Theo Trần Như Nguyên Phương, chiều dài đường cắt ngắn nhất là 5mm
có 29 bệnh nhân (32,9%), chiều dài đường cắt 5-10mm có 42 bệnh nhân (44,7%),
chiều dài đường cắt >10mm có 17 bệnh nhân (19,4%), chiều dài đường cắt dài
nhất là 15mm được thực hiện khi thấy sỏi kích thước lớn từ 15-20mm. sử dụng kỹ
thuật cắt cơ vòng chủ yếu là bằng dao cung. Tuy nhiên, có đến 18 bệnh nhân
(20,2%) phải áp dụng cắt trước bằng dao kim, nhưng sau đó cũng tiếp tục mở rộng
cơ vòng bằng dao cung.
3.2.2.4.
Kỹ thuật lấy sỏi ở bệnh nhân sỏi ống mật
Có 2 trường hợp không thực hiện được việc lấy sỏi
96,2% bệnh nhân được lấy sỏi bằng rọ lấy sỏi đơn thuần hoặc phối hợp
rọ với bóng lấy sỏi.
Lấy sỏi ống mật không chỉ được thực hiện bằng rọ mà còn có
thể thực hiện bằng bóng lấy sỏi hoặc dao cung. Trong nhiều trường hợp sỏi quá
to, có thể tiến hành tán sỏi cơ học với các thiết bị tán sỏi [20],[74]. Vị trí bắt sỏi lý tưởng
là sỏi nằm ở phần đứng OMC.
Đối với sỏi đơn thuần và đường kính sỏi < 10mm, thường có thể lấy
dễ dàng bằng bóng hay bằng rọ bắt sỏi sau khi đã cắt cơ vòng. Đối với sỏi >
20mm, nếu là đám sỏi mềm chỉ cần dùng rọ kéo ra là bể nát, nhưng đôi khi phải
tán sỏi. Đối với sỏi đường kính từ 10-20mm, thường thì có thể kéo ra được bằng
rọ, nhưng đôi khi do cắt cơ vòng chưa đủ rộng, bị kẹt rọ và sỏi hoặc 2-3 viên
cùng kẹt trong rọ, cũng phải tiến hành tán sỏi.
Trần Như Nguyên Phương có 58 bệnh nhân (66,7%) chỉ dùng rọ lấy sỏi,
21 bệnh nhân (24,1%) vừa dùng rọ và bóng, 8 bệnh nhân (9,2%) vừa dùng rọ, bóng
và dao cung [20]. Đối với những trường hợp sỏi kẹt trong rọ sau khi tán vỡ còn
nằm trong OMC thì tiếp tục lấy sỏi bằng rọ, bằng bóng hoặc bằng dao cung.
Phương pháp lấy sỏi bằng dao cung rất thành công khi sỏi kẹt ở ngay đoạn cuối
OMC. Khi cơ vòng đã cắt và cả trong tình huống sau tán sỏi, tuy sỏi vỡ nhưng
còn mắc kẹt, sử dụng dao cung làm căng cung để móc sỏi ra từng mãnh dễ dàng hơn
dùng bóng và rọ [60].
NC của Hồ Đăng Quý Dũng và CS trong năm
2011 trên 682 bệnh nhân sỏi ống mật tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy lấy sỏi bằng
rọ thành công 75,2% [8].
3.2.2.5.
Kỹ thuật kết hợp trong thực hiện ERCP
Tán sỏi
Theo Lee và CS, đối với những trường hợp sỏi lớn OMC, thì có thể lựa
chọn và phối hợp nhiều phương pháp như cắt cơ vòng, nong cơ vòng, tán sỏi cơ học,
tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi thủy lực mang lại kết quả tốt cho 10-15% bệnh
nhân có sỏi lớn [51].
Tỷ lệ tán sỏi của NC của chúng tôi là 13,8% bởi vì trong tiêu chuẩn
chọn bệnh được đánh giá khá kỹ càng kích thích thước sỏi với ít nhất 2 lần siêu
âm trước khi làm thủ thuật và ước tính cắt cơ vòng đủ rộng bằng cách đo đường cắt
bằng bóng khí chuẩn bị tốt cho việc lấy sỏi, tránh tình huống rọ kẹt sỏi.
Trong lấy sỏi mật, Trần Như Nguyên Phương ghi nhận nhóm tán sỏi
chiếm 13,8% và nhóm không tán sỏi chiếm 86,2%. Trong đó, có 75 bệnh nhân
(85,2%) lấy sỏi đơn thuần không tán sỏi, có 12 bệnh nhân (13,5%) có sỏi từ
1-3viên phải tán sỏi, có 1 bệnh nhân (1,2%) sỏi viên tròn lớn đường kính
>20mm, rọ không bắt được sỏi, do rọ sử dụng chỉ có kích cỡ không quá 20mm đường
kính. Đặng Anh Toàn (2004) gặp đến 9/25 bệnh nhân (36%) phải tán sỏi, trong đó
có 2/9 bệnh nhân (22,2%) tán sỏi thất bại chuyển qua mổ mở [25]. La Văn Phương
và CS ghi nhận phải phối hợp với tán sỏi cơ học ở 21,3% bệnh nhân [18]. NC của Hồ Đăng Quý Dũng và CS trong năm 2011 trên 682 bệnh nhân sỏi ống
mật tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy có 2,2% phải kết hợp với tán sỏi cơ học [8].
Phẫu thuật nội soi
ERCP còn được chỉ định phối hợp với các kỹ
thuật điều trị khác trong điều trị những bệnh nhân sỏi ống mật kết hợp với sỏi
túi mật, một bệnh lý kết hợp khá thường gặp trên lâm sàng. Đối với những trường
hợp sỏi ống mật phối hợp với sỏi túi mật, có thể kết hợp giữa ERCP và phẫu thuật
nội soi để điều trị cả hai loại bệnh lý này [24], [49], [71]. Phẫu thuật nội
soi cắt túi mật có thể thực hiện cùng lần hoặc sau khi thực hiện ERCP [49].
Tại Khoa Ngoại tổng quát, Bệnh viện
Martina Franca, Taranto, Ý, Lacitignola tiến hành NC trong 10 năm trên 475 bệnh
nhân sỏi OMC kèm với sỏi túi mật trong tổng số 3750 bệnh nhân sỏi túi mật cho
thấy ERCP là kỹ thuật thường được sử dụng phối hợp hiệu quả với phẫu thuật nội
soi, phẫu thuật cắt túi mật nhằm ngăn ngừa được sỏi sót hoặc sỏi tái phát [49].
Tại Bệnh viện Trung ương Huế, ERCP cũng được
phối hợp với phẫu thuật nội soi cắt túi mật để điều trị sỏi ống mật, túi mật, với
kết quả khả quan [24].
Lê Quang Quốc Ánh ghi nhận sỏi túi mật phối hợp với sỏi OMC chiếm 10% tổng
số bệnh nhân được cắt qua nội soi ổ bụng cùng thì với ERCP hoặc ở một thời điểm
khác [2].
3.2.3. Kết quả ứng dụng ERCP trong lấy sỏi ống mật và thông đường mật trong tắc mật
3.2.3.1. Kết quả ứng dụng ERCP trong lấy sỏi ống
mật
Bảng 3.23. Kết quả ứng dụng ERCP trong lấy sỏi ống mật
Loại sỏi ống mật
|
Số trường hợp
|
Kết quả
|
Không lấy được sỏi
|
Lấy không hết sỏi
|
Lấy hết sỏi
|
Sỏi OMC đơn thuần
|
16
|
2
12,5%
|
1
6,3%
|
13
81,3%
|
Sỏi OMC + sỏi ống gan
|
7
|
1
14,3%
|
3
42,9%
|
3
42,9%
|
Sỏi ống gan đơn thuần
|
3
|
3
100%
|
0
|
0
|
Tổng
cộng
|
26
|
6
23,1%
|
4
15,4%
|
16
61,5%
|
Nhận xét và bàn luận:
Tại Việt Nam, có khá nhiều NC ứng dụng kỹ
thuật ERCP được thực hiện tại các bệnh viện trung ương cũng như một số bệnh viện
tuyến tỉnh trong cả nước. Tùy theo đối tượng được chọn lựa vào NC, điều kiện của
cơ sở mà tỷ lệ lấy sỏi thành công có sự khác nhau một ít giữa các NC. Trong NC của chúng
tôi, tỷ lệ lấy hết sỏi (thành công hoàn toàn) trong sỏi OMC là 81,3%, trong khi
tỷ lệ lấy hết sỏi trong sỏi OMC kết hợp với sỏi ống gan chỉ có 42,9%. Các trường
hợp sỏi ống gan đơn thuần, chúng tôi không thể lấy được sỏi. So sánh với nhiều
NC trong và ngoài nước, chúng tôi nhận thấy:
Đối với sỏi OMC đơn
thuần
Các nghiên cứu về hiệu quả của ERCP trong
lấy sỏi OMC cũng cho kết quả lấy sỏi OMC thành công trong khoảng 75-90% [1],
[8], [18], [27], [33], [45], [50]. Tỷ lệ thành công phụ thuộc vào kỹ năng của thủ thuật viên cũng như sự
có sẵn của các dụng cụ hỗ trợ như bóng nong cơ vòng, máy tán sỏi cơ học.
Nguyễn Kim Tuệ và CS ghi nhận tỷ lệ thành
công lấy sỏi OMC là 75% [27]. NC của Hồ Đăng Quý Dũng và CS trong năm 2011 trên
682 bệnh nhân sỏi ống mật tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ lấy sỏi thành
công là 81,2% [8].
Từ tháng 11/2009 đến tháng 6/2011, tại Bệnh
viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, La Văn Phương và CS tiến hành ERCP trên 50 trường
hợp bệnh sỏi OMC với tỷ lệ lấy sỏi thành công đến 88%, trong đó có 6% bệnh nhân
thất bại do không thông được vào ống mật, 4% do biến chứng thủng (1 thủng tá
tràng, 1 thủng túi thừa) và 2% do chảy máu khi cắt cơ vòng [18].
Đặng Anh Toàn (2004) ghi nhận lấy sỏi
thành công của ERCP lần 1 chỉ 75,8% do chưa áp dụng kỹ thuật cắt trước [25].
Để nâng cao tỷ lệ thành công, nhiều thực hiện ERCP nhiều lần. Theo
NC của Lê Quang Quốc Ánh trên 124 bệnh nhân được lấy sỏi thành công qua ERCP,
có 74 bệnh nhân được thực hiện ERCP 1 lần, 11 bệnh nhân được thực hiện ERCP 2 lần,
3 bệnh nhân được thực hiện ERCP 3 lần [1].
Trong vòng 2,5 năm (2008-2010), Đào Xuân
Cường và CS đã thực hiện 132 trường hợp, trong đó tỷ lệ lấy sỏi thành công ngay
lần thứ nhất là 82,57%. 12 (9,09%) bệnh nhân thất bại lần đầu, được đặt stent
giải áp sau 1 tuần thực hiện ERCP lần hai thành công. Tỷ lệ thành công chung
sau hai lần thực hiện ERCP là 91,67%. Số trường hợp thất bại có biến chứng chỉ
chiếm 2,27% [5].
Trần Như Nguyên Phương ghi nhận kết quả lấy
hết sỏi thành công với ERCP lần 1 đến 86,9%: Có 80 bệnh nhân (86,9%) lấy hết sỏi
trong số này có 2 bệnh nhân bị thủng tá tràng chuyển phẫu thuật (có một bệnh
nhân tử vong); 7 bệnh nhân (7,6%) lấy không hết sỏi trong lần đầu làm ERCP,
trong số này, có 4 bệnh nhân được làm ERCP lần 2 sau 5 ngày và được lấy hết sỏi;
5 bệnh nhân (5,5%) không lấy được sỏi [20].
Trong số bệnh nhân lấy
sỏi qua ERCP thất bại, một số bệnh nhân được cắt cơ vòng giúp giảm áp tình trạng
ứ mật và chuẩn bị cho phẫu thuật mở sau đó.
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến thất bại
trong thực hiện lấy sỏi. Theo Hồ Đăng Quý Dũng, nguyên nhân chính của 128 trường
hợp lấy sỏi thất bại là sỏi to > 20mm: 71,8%, sỏi kèm với hẹp ống mật: 10,9%
và nhú Vater nằm trong túi thừa: 17,2% [8]. Trần Như Nguyên Phương thì ghi nhận
5 bệnh nhân (5,5%) không lấy được sỏi gồm: 1 bệnh nhân không tìm ra nhú, 1 bệnh
nhân nhú nằm trong túi thừa lớn, 2 bệnh nhân không đặt được catheter vào OMC và
1 bệnh nhân do sỏi quá lớn không bắt được sỏi [20].
Lê Quang Quốc Ánh cho thấy tỷ lệ lấy hết sỏi phụ thuộc mối tương
quan giữa số lượng và kích thước sỏi của một số bệnh nhân như sau [1]:
Ít hơn 2 viên và <
1cm: lấy hết sỏi 1 lần = 98%.
Dưới 3 viên và khoảng
1.5cm:
Lấy hết sỏi 1 lần: 55% + Lấy hết sỏi sau 2 lần: 35% + Lấy hết sỏi
sau 3 lần: 10%.
Nhiều sỏi, sỏi >
2cm:
Lấy hết sỏi 1 lần: 12% + Lấy hết sỏi sau 2 lần: 27% + Lấy hết sỏi
sau 3 lần: 61%.
Trần Như Nguyên Phương cũng ghi nhận sỏi càng nhiều viên, kích thước
càng lớn, thì tỷ lệ thất bại càng cao [20]. Và để đạt được tỷ lệ lấy sỏi thành
công cao qua ERCP, phải thực hiện nhiều lần kỹ thuật này [1], [20], [47], [51].
Trần Như Nguyên Phương ghi nhận một điểm tương tự là đối với sỏi kích thước
10-15mm một hoặc nhiều viên, nếu không lấy hết lần đầu, thì một số trường hợp
theo dõi trên siêu âm sau 2-3 ngày thấy sỏi đã rơi hết, số còn lại làm ERCP lần
2 kết quả đều tốt. Qua 4 bệnh nhân được làm ERCP lần 2 để lấy sỏi đã đạt kết quả
tốt, chúng tôi nhận thấy nên xem xét chỉ định làm ERCP lần 2 hoặc lần 3 ở các bệnh
nhân chưa lấy hết sỏi. Bởi vì trong thao tác cố gắng lấy hết sỏi ở những bệnh
nhân có sỏi lớn và nhiều viên, gây phù về cơ vòng sau khi cắt, thì việc ngừng
thủ thuật chờ đợi để lấy sỏi tiếp lần sau là an toàn và hợp lý [77], [79].
Misra và CS (Ấn Độ) cũng cho rằng đối với những trường hợp khó của
ERCP có thể áp dụng ERCP Rendez vous bằng cách phối hợp với siêu âm cho
catheter xuyên da vào OMC rồi dùng dây dẫn đường đi xuống hướng đoạn cuối OMC, ở
những bệnh nhân không có ống Kehr [57].
Theo Yasuda (Nhật Bản), điều trị sỏi OMC bằng ERCP là thủ thuật ít
xâm nhập, tỷ lệ thành công cao và an toàn, nếu thủ thuật được lặp lại cho đến
khi lấy sỏi triệt để [75].
Đối với sỏi OMC phối hợp với sỏi ống gan hoặc sỏi ống gan đơn thuần
Sỏi trong gan ở nước ta
có tỷ lệ khá cao. Điều trị lấy sỏi ở vị trí này khá phức tạp và tỷ lệ thành
công của ERCP không cao.
NC của Lê Quang Quốc Ánh và CS trên 120 bệnh
nhân, trong đó sỏi OMC kết hợp với sỏi ống gan chiếm 30% trường hợp. Nội soi lấy
hết sỏi ở cả 2 vị trí này khoảng 70% [2].
Đây là hạn chế của ERCP trong điều trị sỏi ống gan. Các trường hợp
này thường phải phối hợp với kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể hoặc PTC.
ERCP trong tình huống đặc biệt
ERCP giữa vai trò quan trọng trong chẩn
đoán và điều trị viêm tụy nói chung, đặc biệt là viêm tụy do sỏi, viêm tụy tái
phát và viêm tụy mạn, kể cả những trường hợp có biến chứng.
Chúng tôi gặp 5 trường hợp có tăng amylase và 2 trường hợp viêm tụy kết
hợp với viêm đường mật do biến chứng của sỏi ống mật với amylase trước thủ thuật
lên đến trên 1000IU/mL. Các trường hợp này sau khi lấy sỏi thành công thì
amylase trở lại bình thường sau 48-72 giờ. Trong NC này, chúng tôi chỉ gặp 2
trường hợp viêm tụy. Trong cả hai trường hợp này, sau khi thực hiện ERCP lấy sỏi
thì tình trạng viêm tụy cũng thoái lui với biểu hiện amylase giảm dần. Nhiều
cũng thống nhất cần can thiệp sớm ERCP khi có biến chứng viêm tụy.
3.2.3.2. Kết quả ứng
dụng ERCP trong lấy sỏi ở bệnh nhân sỏi ống mật có tiền sử phẫu thuật mở OMC hoặc
phẫu thuật ổ bụng
Bảng 3.24. Kết quả ứng dụng ERCP trong lấy sỏi ở bệnh nhân sỏi ống mật
có tiền sử phẫu thuật mở OMC hoặc phẫu thuật ổ bụng
Đối tượng
|
n
|
Kết quả
|
Không lấy được sỏi
|
Lấy không hết sỏi
|
Lấy hết sỏi
|
Phẫu thuật mở OMC
|
2
|
0
0%
|
1
50,0%
|
1
50,0%
|
Phẫu thuật ổ bụng
|
4
|
1
25,0%
|
1
25,0%
|
2
50,0%
|
Tổng
cộng
|
6
|
1
|
2
|
3
|
Nhận xét và bàn luận:
1/2 trường hợp có tiền sử phẫu thuật mở OMC lấy sỏi thành công;
3/4 trường hợp có tiền sử phẫu thuật ổ bụng lấy sỏi hoàn tòan hoặc một phần.
Chúng tôi ghi nhận chỉ có 1/2 trường hợp bệnh nhân có tiền sử phẫu
thuật mở OMC lấy sỏi thành công; 3/4 trường hợp tiền sử mở bụng được lấy sỏi
hoàn tòan hoặc một phần.
Nhóm NC của Trần Như Nguyên Phương nhận thấy thời gian thủ thuật
dài nhất ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật OMC và thời gian thủ thuật ngắn nhất
ở bệnh nhân có tiền sử ERCP đã cắt cơ vòng Oddi [20]. Tương tự theo Mai Thị Hội
và CS (1997), thủ thuật cũng gặp khó khăn trong những trường hợp bệnh nhân có
tiền sử mổ sỏi OMC [14].
3.2.3.3. Kết quả ứng
dụng ERCP trong thông đường mật ở bệnh nhân viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật và
u đầu tụy
Tỷ lệ thông được đường mật trong viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật nhờ
cắt cơ vòng hoặc đặt stent là ½ (50%), và tỷ lệ đặt được stent trong u đầu tụy là
½ (50%).
Với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh,
đặc biệt là EUS, ERCP không còn là chỉ định hợp lệ trong chẩn đoán các bệnh lý
u tuyến tụy, trừ khi chúng gây ra tắc nghẽn ống dẫn mật và vàng da. Vì vậy,
ERCP chỉ còn được ứng dụng trong điều trị tạm thời (điều trị triệu chứng) ung
thư tụy. Điều trị tạm thời tắc mật bằng đặt stent xuyên nhú là biện pháp điều
trị tối giản đối với vấn đề khó khăn này.
Trong NC này, chúng tôi gặp 1 trường hợp viêm chít cơ Oddi và 1
trường hợp hẹp đường mật.
Theo La Văn Phương và CS, có đến 16,7% được chẩn đoán là sỏi OMC
nhưng khi làm ERCP thì không có sỏi; 4 bệnh nhân viêm chít cơ vòng Oddi có đường
kính OMC dãn, thì chỉ định làm ERCP giảm áp là rất hiệu quả [17].
Trong u đầu tụy,
Trong NC này, chúng tôi chỉ gặp 2 trường hợp
u đầu tụy. Chúng tôi chẩn đoán hai trường hợp này dựa vào MRCP và EUS.
Trong cả hai trường hợp u đầu tụy trong NC
này, khối u tụy đã chèn ép gây tắc mật nặng, không thể can thiệp điều trị ngoại
khoa.
3.2.4. Thời gian hoàn thành thủ thuật ERCP
Bảng 3.26. Ảnh hưởng của đặc điểm bệnh nhân và các
yếu tố kỹ thuật lên thời gian thực hiện ERCP
Thời gian
|
n
|
Ngắn nhất
(phút)
|
Dài nhất
(phút)
|
Trung bình
(phút)
|
Bệnh lý
Sỏi ống mật
Viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật & u đầu tụy
|
26
4
|
15
15
|
110
60
|
42,6 ± 18,7
36,3 ± 20,2
|
Tiền sử phẫu thuật
Bình thường
Phẫu thuật mở OMC, ERCP hoặc mở bụng
|
23
7
|
15
32
|
110
62
|
39,2 ± 20,0
42,3 ± 11,5
|
Tình trạng bệnh nhân
Cấp cứu, CC trì hoãn
Chương trình
|
10
20
|
45
15
|
60
60
|
49,9 ± 25,7
37,4 + 12,9
|
ASA
I
II
III
|
13
16
1
|
25
15
45
|
62
110
45
|
42,7 ± 14,1
40,4 ± 20,7
45,0 ± 00,0
|
Tư thế
Short way
Long way
|
24
6
|
15
25
|
110
62
|
41,2 ± 19,5
42,8 ± 16,5
|
Túi thừa hoặc dị dạng DII
Không
Có
|
21
9
|
15
15
|
110
62
|
43,0 ± 19,9
37,1 ± 15,6
|
Toàn thủ thuật
|
30
|
15
|
110
|
41,5 ± 18,7
|
Nhận xét và bàn luận:
Ở các bệnh nhân sỏi ống mật, thời gian thực hiện thủ thuật trung bình
dài hơn so với bệnh nhân viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật và u đầu tụy (42,6 phút
so với 36,3 phút)
Ở các bệnh nhân tiền sử có phẫu thuật mở OMC, ERCP hoặc mở bụng, thời
gian thực hiện thủ thuật trung bình dài hơn so với bệnh nhân không có tiền sử
phẫu thuật (42,3 phút so với 11,5 phút)
Ở các bệnh nhân thực hiện thủ thuật trong tình trạng cấp cứu, cấp cứu
trì hõan, thời gian thực hiện thủ thuật trung bình dài hơn thực hiện theo kế hoạch
(49,9 phút so với 37,4 phút)
Ở các bệnh nhân có phân lọai ASA I, II, thời gian thực hiện thủ thuật
trung bình ngắn hơn so với các bệnh nhân có phân lọai ASA III (42,7, 40,4 phút so
với 45,0 phút)
Ở các bệnh nhân tiến hành thủ thuật ở tư thế short way, thời gian thực
hiện thủ thuật trung bình ngắn hơn so với tiến hành thủ thuật ở tư thế long way
(41,2 phút so với 42,8 phút)
Theo bệnh lý
Thời gian hoàn thành thủ thuật cũng liên quan bệnh lý vì liên quan
với việc phối hợp nhiều kỹ thuật trong thực hiện ERCP.
Theo Đặng Anh Toàn, thời gian hoàn thành thủ thuật ở nhóm lấy sỏi
đơn thuần tối thiểu là 60 phút, tối đa là 90 phút; ở nhóm lấy sỏi có tán sỏi, tối
thiểu là 60 phút, tối đa là 210 phút [25].
Theo Nguyễn Thu Liên, thời gian hoàn thủ thuật tối thiểu là 10
phút, tối đa là 120 phút [15]. Trần Như Nguyên Phương thực hiện thủ thuật ERCP
với thời gian thủ thuật này ngắn hơn, nhóm tán sỏi là 39,89 ± 19,54 phút và
nhóm không tán sỏi là 16,25 ± 10,50 phút; Thời gian hoàn thành thủ thuật nhóm lấy
sỏi đơn thuần tối thiểu là 5,57 phút, tối đa là 26,75 phút; Thời gian hoàn
thành thủ thuật nhóm lấy sỏi có tán sỏi tối thiểu là 20,35 phút, tối đa là
59,43 phút [20].
Trong NC chúng tôi, thời gian hoàn thủ thuật tối thiểu là 15 phút,
tối đa là 110 phút, thời gian hòan thành thủ thuật trung bình là 42,6 ± 18,7
phút.
Nhìn chung, mặc dù mới triển khai, thời gian thủ thuật của NC
chúng tôi không dài hơn so với các nhóm NC khác [15], [25].
Tiền sử phẫu thuật
Nhóm NC chúng tôi nhận thấy thời gian thủ thuật trung bình ở nhóm có tiền sử phẫu thuật là 42,3 phút dài hơn một ít so với
nhóm không có tiền sử phẫu thuật 39,2 phút.
Trần Như Nguyên Phương ghi nhận đối với những
bệnh nhân sỏi OMC lần đầu, thời gian hoàn thành thủ thuật tổi thiểu là 6,21
phút, tối đa 35,25 phút; đối với bệnh nhân sỏi OMC tái phát sau mổ hở và mổ nội
soi, thời gian hoàn thành thủ thuật tối thiểu là 16,13 phút và tối đa là 59,15
phút; đối với những trường hợp sỏi OMC tái phát sau ERCP, thời gian hoàn thành
thủ thuật tối thiểu là 5,77 phút và tối đa 20,69 phút [20].
Tư thế ống soi
Nhóm NC chúng tôi nhận thấy thời gian thủ thuật trung bình ở nhóm tư thế Long-way là 42,8 phút dài hơn một ít so với
nhóm tư thế Short-way 41,2 phút.
Theo các trong và ngoài nước những bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật
có thay đổi giải phẫu và những bệnh nhân ống soi tiếp cận nhú ở tư thế
Long-way, thì ERCP khó khăn hơn trong thao tác làm kéo dài thời gian hoàn thành
thủ thuật [1], [26], [66].
NC của Trần Như Nguyên Phương ghi nhận: Thời gian hoàn thành thủ
thuật với tư thế Short-way tối thiểu là 5,34 phút, tối đa 58,96 phút; Thời gian
hoàn thành thủ thuật với tư thế Long-way tối thiểu là 34,58 phút, tối đa 59,86
phút [20].
Túi thừa tá tràng
Theo Đặng Anh Toàn, túi thừa tá tràng cạnh nhú là nguyên nhân gây
thất bại cho thủ thuật và làm tăng nguy cơ biến chứng chảy máu, thủng tá tràng
khi cắt cơ vòng [25].
Trong NC chúng tôi, thời gian thủ thuật không dài hơn. Nguyên nhân
có lẽ nhờ những thiết bị nội soi được trang bị hiện đại hơn với hệ thống hình ảnh
rõ, những dụng cụ can thiệp nhỏ cải tiến hơn và những kinh nghiệm truyền đạt từ
các đồng nghiệp làm nội soi điều trị trong và ngoài nước, nên ở tất cả bệnh
nhân có túi thừa cạnh nhú, chúng tôi đều đạt thành công trong việc đặt catheter
vào OMC.
3.2.5.
Thời gian nằm viện sau thủ thuật
Thời gian nằm viện
sau thủ thuật trung bình là 6,5 ngày, trong đó, thời gian nằm viện sau thủ thuật
ERCP ở các bệnh nhân sỏi ống mật là 6,4 ngày và thời gian nằm viện sau thủ thuật
ERCP ở các bệnh nhân viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật và u đầu tụy
là 7,0 ngày.
Thời gian nằm viện sau thủ thuật ERCP thường ngắn hơn nhiều so với
phẫu thuật. Đặng Anh Toàn [25], và Mai Thị Hội [14] đều ghi nhận số ngày điều
trị sau thủ thuật khi không có biến chứng lần lượt là 4,04 ngày và 4 ngày. NC của
chúng tôi cho kết quả số ngày điều trị sau thủ thuật dài hơn (6,4 ± 2,7), nhưng
không đáng kể.
Trần Như Nguyên Phương ghi nhận trong số 86 bệnh nhân đã được lấy
sỏi, nhóm 77 bệnh nhân lấy sỏi OMC không kèm bệnh lý khác có ngày điều trị
trung bình 5,23 ± 2,18 ngày. Đối với sỏi OMC đơn thuần ngày điều trị tối thiểu
3,05 ngày, tối đa 7,41 ngày; 9 bệnh nhân lấy sỏi OMC có kèm theo bệnh lý khác,
ngày điều trị tối thiểu 9,35 ngày, tối đa 19,65 ngày và ngày điều trị trung
bình 14,5 ± 5,15 [20]. Theo Itoi và Wang H.P nhận xét mặc dù ERCP đã rút ngắn
được thời gian điều trị bệnh lý sỏi OMC nhưng thời gian điều trị vẫn kéo dài
hơn khi có phối hợp bệnh lý khác hay có biến chứng kèm theo [46]. Qua đó nhận
thấy có sự khác biệt rõ về số ngày điều trị ở nhóm có sỏi OMC đơn thuần và nhóm
có sỏi OMC kèm theo bệnh lý khác.
Trần Như Nguyên Phương ghi nhận thời gian nằm viện sau thủ thuật
cũng khác nhau giữa 2 nhóm. Trong 86 bệnh nhân được lấy sỏi: thời gian điều trị
trung bình ở 12 bệnh nhân lấy sỏi có biến chứng là 7,21 ± 2,83 ngày, dài hơn so
với thời gian điều trị trung bình ở 74 bệnh nhân lấy sỏi không biến chứng là
4,15 ± 1,87 ngày [20].
3.2.6. Kết quả khi ra viện
3.2.6.1.
Kết quả khi ra viện của bệnh nhân sỏi ống mật
Trong số bệnh nhân sỏi OMC đơn thuần hoặc phối hợp sỏi ống gan, tỷ
lệ bệnh nhân lấy được hết sỏi và OMC trở lại bình thường là 69,6%. Có 17,4% lấy
hết sỏi, OMC về bình thường nhưng còn sỏi trong gan trên siêu âm. Có 13% bệnh
nhân thủ thuật thất bại.
Trong số bệnh nhân sỏi ống gan đơn thuần, 100% không lấy được sỏi,
chỉ được cắt cơ vòng để thông đường mật.
3.2.6.2.
Kết quả khi ra viện của bệnh nhân viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật và u đầu tụy
Ở các bệnh nhân viêm chít cơ Oddi, hẹp đường
mật và u đầu tụy, có 50% chúng tôi thông được đường mật bằng đặt stent.
Tỷ lệ thành công của chúng tôi tương đương với kết quả Lê Quang Quốc
Ánh (8,8%) [1], La Văn Phương (86,8%) [17] và Trần Như Nguyên Phương (89,1%)
[20].
Đối chiếu theo thời gian cho thấy trên cùng một cơ sở thực hành kết
quả thành công tăng dần của Nguyễn Kim Tuệ và CS 1999 (70%) [27] và Đặng Anh
Toàn (72,7%) [25], của Trần Như Nguyên Phương năm 2010 (89,1%) [20]. Nguyên
nhân một phần có lẽ do bệnh viện ngày càng có nhiều trang bị hiện đại hơn cho
ERCP như: máy X. quang tăng sáng có xóa nền cho hình ảnh đường mật tốt hơn, hệ
thống nội soi videoscope có hình ảnh lớn và rõ ràng hơn.
Ngoài ra, tỷ lệ thành công trong ERCP của một số nhóm NC có tăng
hơn nhờ áp dụng kỹ thuật đặt catheter vào OMC qua lỗ đục trên nhú tạo ra bằng
dao kim hay còn gọi là cắt trước bằng dao kim hoặc sử dụng dao cung và dây dẫn
đường [20], [21]. Kỹ thuật này mang lại tỷ lệ thành công cao cho thủ thuật và
phần nào giảm bớt các biến chứng của viêm tụy do catheter lạc vào ống tụy [31],
[34], [38]. Chúng tôi sử dụng thành công kỹ thuật này ở bệnh nhân nhờ sự hỗ trợ
của các chuyên gia.
Một số còn sử dụng thành công rất ngoạn mục với kỹ thuật ERCP
Rendez vous nghĩa là ERCP hẹn nhau tại nhú tá lớn. Theo Lê Quang Quốc Ánh ERCP
Rendez vous là phương pháp cuối cùng được ứng dụng khi các phương pháp khác đều
thất bại. Trong nhóm NC của Trần Như Nguyên Phương, có 2 bệnh nhân tuy phát hiện
ra nhú nhưng thất bại trong việc đặt catheter vào OMC, và đã sử dụng kỹ thuật
Rendez vous thực hiện thành công [20]. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi nhà nội
soi phải có nhiều kinh nghiệm trong thực hiện ERCP [1]. Chúng tôi chưa sử dụng
kỹ thuật này trong NC vì chưa có nhiều kinh nghiệm và không có tình huống phải ứng
dụng kỹ thuật này.
3.2.7. Đánh giá bệnh nhân khi tái khám
Sau khi bệnh nhân ra viện, chúng tôi hẹn tái khám sau 1 tháng và 3
tháng. Kết quả theo dõi cho thấy:
3.2.7.1. Kết quả tái khám của bệnh nhân sỏi ống mật
Trong 16 bệnh nhân đã lấy hết sỏi + OMC bình thường, có 1 bệnh nhân bị nhiễm trùng đường mật và đau bụng phải tái
khám sau 2 tháng, chiếm tỷ lệ 6,25%. Nguyên nhân có lẽ do cặn sỏi còn sót lại
rơi xuống gây nhiễm trùng.
Trong 07 bệnh nhân chỉ còn sót sỏi trong gan, 2 bệnh nhân đôi lúc
còn triệu chứng đau thượng vị nhưng SAQTB OMC bình thường
Trong 03 bệnh nhân còn sót sỏi trong OMC + sỏi trong gan, vẫn còn triệu chứng đau thượng vị mặc dù đã điều trị
nội khoa tích cực. Trong số 3 bệnh nhân sỏi trong OMC kết hợp sỏi trong gan, 66,7% bệnh
nhân còn triệu chứng đau bụng, 33,3% bệnh nhân phải nhập viện vì nhiễm trùng đường
mật.
3.2.7.2. Kết quả tái khám của bệnh nhân viêm chít cơ Oddi hoặc hẹp
đường mật và u đầu tụy
Trong số 2 trường hợp thông đường mật thành công, 1 trường hợp u đầu
tụy quay lại với tái hẹp.
Trong nhóm bệnh nhân viêm chít cơ Oddi được thông mật bằng cắt cơ
vòng Oddi, kết quả tái khám không phát hiện dãn ống mật trên SAQTB.
Ở bệnh nhân u đầu tụy được đặt stent kim lọai thì tái hẹp sau 3
tháng. Lúc này chúng tôi không có stent để thay thế, phải thực hiện nối mật ruột.
Như vậy, nhìn chung, kết quả tái khám là khá tốt, nhất là những bệnh
nhân sỏi OMC, không còn sỏi (93,8%). Ở 7 bệnh nhân sỏi OMC kết hợp sỏi trong
gan, kết quả tốt hoàn tòan là 71,4%. Có lẽ nhờ sau khi lấy sỏi, đường mật
thông, nên cũng không gặp nhiễm trùng đường mật. Như vậy, kết quả chung của những
bệnh nhân sỏi OMC là 21/26 (80,8%). Đối với các bệnh nhân sỏi ống gan sau khi
được cắt cơ vòng, đường mật cũng thông và giảm triệu chứng đau bụng cũng như biến
chứng nhiễm trùng đường mật có lẽ đường mật thông thương, các sỏi nhỏ rớt xuống
sẽ xuống luôn tá tràng nên ít bị tái phát nhiễm trùng đường mật. Các bệnh nhân
viêm chít cơ Oddi, sau khi cắt cơ vòng, không có triệu chứng nhiễm trùng đường
mật tái phát sau 3 tháng theo dõi.
Trong nhóm bệnh nhân tái khám của Trần Như Nguyên Phương, kết quả
xếp loại tái khám sau 1 tháng loại tốt chiếm 97,2%, sau 3 tháng loại tốt chiếm
98,2%, và cũng có các trường hợp như nhiễm trùng ngược dòng, sỏi tái phát do lấy
không hết hoặc rơi từ trên gan xuống. cũng ghi nhận có 2 bệnh nhân trong nhóm
NC khi xuất viện với kết quả trung bình còn sót ít sỏi nhỏ và cặn bùn, nhưng
sau 3 tháng tái khám kết quả rất tốt, không đau, sốt, vàng da và siêu âm không
thấy sỏi. Điều này chứng tỏ sau cắt cơ vòng Oddi, một số sỏi nhỏ còn sót lại ở OMC
có thể rơi xuống tự nhiên [20].
Lo và CS cũng nhận thấy rằng sỏi có đường kính nhỏ hơn 3mm thường
không gây triệu chứng hoặc bất thường về sinh hóa và trôi đi thầm lặng xuống tá
tràng [52]. Dựa vào thực nghiệm, một số cũng nhận thấy sự trôi tự nhiên của sỏi
OMC phụ thuộc vào kích cỡ viên sỏi, khe cơ vòng đã cắt và thời gian [1], [77].
Như vậy, ghi nhận chúng tôi ở bệnh nhân tái khám là hoàn toàn phù
hợp và cắt cơ vòng Oddi đã tạo điều kiện cho sỏi nhỏ ở OMC thậm chí cả ống gan
tự trôi xuống tá tràng.
3.2.8. Tính an toàn của ERCP trong điều trị bệnh lý mật, tụy
Bảng 3.32. Biến chứng của thủ thuật ERCP
Biến chứng
|
Số lượng
|
Tỷ lệ %
|
Viêm tụy cấp
|
2
|
6,7
|
Chảy máu
|
2
|
6,7
|
Nhiễm trùng đường mật
|
0
|
0
|
Thủng tá tràng
|
0
|
0
|
Tổng cộng
|
4
|
13,3
|
Nhận xét và bàn luận:
ERCP là một kỹ thuật khá an toàn, nhưng
cũng có một số biến chứng đáng lưu ý. Khảo sát của Hội Nội soi tiêu hóa ở Mỹ
(A.S.E.G) cho thấy: ERCP là một kỹ thuật có số biến chứng cao nhất (2,3%) trong
các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị ống tiêu hóa [1]. Tần suất các biến chứng
khác nhau giữa các NC, tùy thuộc vào kinh nghiệm của nhà nội soi, các kỹ thuật
được ứng dụng, những trang thiết bị, dụng cụ và nhất là những tiêu chuẩn lựa chọn
bệnh nhân trước khi làm thủ thuật [21], [38], [43], [48].
Trong nhóm NC chúng tôi, tỷ lệ biến chứng chung là 13,3% do 2 trường
hợp biến chứng chảy máu sớm và 2 trường hợp viêm tụy cấp.
Theo Masci (2001), tỷ lệ biến chứng chung của ERCP thay đổi từ
7%-11%. Tỷ lệ tử vong liên quan đến kỹ thuật ERCP là 0,5-1,5% và tỷ lệ tử vong
chung là 1,5-4,1% [54].
4.2.8.1. Chảy máu
Chảy máu là biến chứng thường gặp trong thực hiện ERCP do cắt cơ
vòng hoặc mở rộng đường rò. Tỷ lệ biến chứng này dao động từ 0,7-2%. Trong NC này, chúng tôi gặp một trường hợp 2 chảy máu (6,7%). Kết
quả này tương tự như Lê Quang Quốc Ánh (4,8%) [1] và Trần Như Nguyên Phương
(6,9%) [20], tuy nhiên có cao hơn so với Hồ Đăng Quý Dũng (0,5%) [8] và Đặng Anh Toàn (1,82%) [25].
Cả hai trường hợp trong NC của chúng tôi đều là chảy máu nhẹ, điều
trị hiệu quả ngay trong thủ thuật với rửa nước đá lạnh và chích cầm máu qua nội
soi bằng adrenalin.
4.2.8.2. Viêm tụy cấp
Viêm tụy cấp là biến chứng thường gặp trong thực hiện thủ thuật
ERCP. Tỷ lệ biến chứng này dao động 1,3-6,7%. Chúng tôi ghi nhận có
2 trường hợp viêm tụy cấp, chiếm 6,7%. Kết quả này cao so với một số có kinh
nghiệm nhưng cũng phù hợp với ghi nhận của nhiều trong và ngoài nước [17],
[43], [70].
Điều trị viêm tụy cấp do biến chứng ERCP chủ yếu là nội khoa. Trường
hợp này, chúng tôi điều trị bằng nội khoa với nhịn ăn, truyền dịch, kháng sinh,
giảm đau. Sau 24 giờ, amylase giảm dần và trở lại bình thường sau 72 giờ, không
có di chứng nào.
4.2.8.3. Nhiễm trùng đường mật:
Một số NC lớn ghi nhận
khoảng 0,5-5% có biến chứng nhiễm trùng đường mật. NC của chúng tôi không gặp
trường hợp nào bị nhiễm trùng đường mật. Có lẽ do số lượng chỉ có 30 trường hợp.
4.2.8.4. Thủng tá tràng
Thủng tá tràng là một
trong những biến chứng nguy hiểm, cần phát hiện và điều trị sớm. Một số ghi nhận
tỷ lệ thủng tá tràng dao động 0,3-1%. NC của chúng tôi không có bệnh nhân nào bị biến chứng thủng tá
tràng. Có lẽ do số lượng chỉ có 30 trường hợp.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi mật
tụy ngược dòng trong điều trị bệnh lý mật tụy, chúng tôi có một số kết luận như
sau:
Về đặc điểm bệnh nhân được ứng dụng nội
soi mật tụy ngược dòng trong điều trị bệnh lý mật tụy
Về đặc điểm bệnh lý và nhân chủng học:
Trong các bệnh lý mật tụy có thể chỉ định
nội soi mật tụy ngược dòng, sỏi ống mật là một bệnh lý thường gặp nhất. Trong
đó, sỏi ống mật chủ chiếm tỉ lệ 61,5%, sỏi ống mật chủ kết hợp với sỏi ống gan chiếm
tỉ lệ 26,9%, sỏi ống gan chiếm tỉ lệ 11,5%.
Về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và chẩn
đoán hình ảnh
Đau, sốt, vàng da là 3 triệu chứng thường
gặp nhất trong sỏi ống mật, với tỷ lệ lần lượt là 92,3%, 42,3% và 46,2%. Đối với
tắc mật do nguyên nhân khác như viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật hoặc u đầu tụy,
đau, sốt, vàng da cũng là 3 triệu chứng thường gặp, với tỷ lệ lần lượt là
100,0%, 75,0% và 75,75%.
Tăng bilirubin tòan phần, trực tiếp, giảm
tỷ prothrobin, tăng AST, ALT đều có thể gặp trong sỏi ống mật cũng như trong
viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật hoặc u đầu tụy.
Nhiều bệnh nhân sỏi ống mật đến viện có
nhiều biến chứng cần can thiệp cấp cứu, trong đó tăng amylase gặp trong 26,9% trường
hợp.
Siêu âm qua thành bụng giúp chẩn đoán xác
định 92,3% sỏi ống mật, 50% u đầu tụy. Siêu âm bỏ sót 7,7% sỏi mật, phải sử dụng
chụp cộng hưởng từ mật tụy hoặc siêu âm nội soi để xác định chẩn đoán.
Về kết quả điều trị, tính an toàn của kỹ
thuật nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị các bệnh lý mật, tụy
Kết quả điều trị
ERCP là kỹ thuật can thiệp qua nội soi khá
hiệu quả trong điều trị các bệnh lý mật, tụy.
Trong sỏi ống mật chủ đơn thuần, tỉ lệ lấy sạch sỏi của nội soi mật tụy
ngược dòng là 83,3%, sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi ống gan, tỷ lệ lấy sạch sỏi
là 42,9%.
Trong hẹp đường mật, u đầu tụy, nội soi mật tụy ngược dòng giúp cải thiện
triệu chứng tắc mật nhờ cắt cơ vòng hoặc đặt stent thông mật.
Tính an toàn
ERCP là kỹ thuật can thiệp qua nội soi khá
an toàn, với tỷ lệ biến chứng thấp 13,3%, trong đó viêm tụy cấp 6,7% và chảy
máu là 6,7%.
Qua nghiên cứu này chúng tôi có một số kiến nghị như sau:
Áp dụng quy trình chẩn đoán, điều trị bệnh lý mật tụy bằng kỹ thuật ERCP
vào các cơ sở y tế tuyến tỉnh, đặc biệt ở những cơ sở có màng hình tăng sáng và
hệ thống nội soi để nâng cao năng lực trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý mật
tụy như sỏi ống mật, viêm chít cơ Oddi, hẹp đường mật, u đầu tụy.
Đội ngũ nội soi của các cơ sở áp dụng lần đầu cần thực hiện đào tạo và
chuyển giao kỹ thuật từ các chuyên gia có kinh nghiệm để đảo bảo hiệu quản và
an toàn trong quá trình triển khai thủ thuật ERCP.
Chụp cộng hưởng từ mật, tụy (MRCP) hoặc siêu âm nội soi (EUS) làm tăng
khả năng chẩn đoán các bệnh lý mật, tụy nên cần được chỉ định trong một số trường
hợp khó xác định bằng SAQTB khi có điều kiện.
|